O prontuário veterinário deve registrar data e hora de cada atendimento, o profissional responsável, o relato do tutor, o exame clínico, as hipóteses diagnósticas, os exames pedidos e recusados, os procedimentos com sua evolução e as orientações dadas. Em um processo, esse registro é a principal prova de que o atendimento foi adequado.
O prontuário é obrigatório
A Resolução CFMV 1.321/2020 institui normas sobre os documentos utilizados no âmbito da clínica médico-veterinária e torna obrigatório o prontuário de cada paciente atendido. A Resolução CFMV 1.653/2025, em vigor desde sua publicação em julho de 2025, alterou dispositivos da 1.321/2020 e detalhou o conteúdo e o procedimento de entrega de cópias.
A obrigação alcança clínicas, consultórios, hospitais veterinários e pet shops que mantenham atendimento médico-veterinário, conforme a classificação de estabelecimentos da Resolução CFMV 1.275/2019. O responsável técnico responde perante o CRMV pela organização e guarda desses documentos, e o Código de Ética do Médico-Veterinário (Resolução CFMV 1.138/2016) trata o registro adequado e o sigilo como deveres do profissional.
Conteúdo mínimo exigido pelo CFMV
O art. 9º da Resolução CFMV 1.321/2020, com as alterações de 2025, lista o conteúdo mínimo do prontuário para cada atendimento:
- data, horário e local do atendimento;
- identificação do médico-veterinário que atendeu;
- relatos e informações prestados pelo responsável pelo animal;
- estado geral do paciente e parâmetros mensurados;
- achados do histórico, da anamnese e dos exames clínico e complementares;
- diagnóstico presuntivo e, quando houver, diagnóstico conclusivo;
- procedimentos realizados, com evolução diária, data, hora e identificação dos profissionais;
- informações sobre imunizações;
- cópia impressa ou digitalizada de cada laudo de exame complementar.
Esse é o piso regulatório. Para fins de defesa em processo judicial, a clínica precisa ir além.
O que anotar para que o registro sirva como prova
O perito judicial, médico-veterinário nomeado pelo juiz, vai reconstruir o atendimento a partir do prontuário. O que não estiver escrito tende a ser tratado como não realizado. Algumas anotações fazem diferença real nessa reconstrução.
Anamnese e queixa nas palavras do tutor
Registre o motivo da consulta, há quanto tempo os sinais existem, medicações já dadas em casa, alimentação e histórico relevante. Quando o tutor omite ou minimiza um sintoma, anote o que foi dito. Essa informação pode demonstrar, mais tarde, que o quadro já era grave quando o animal chegou.
Exame físico com parâmetros
Temperatura, frequência cardíaca e respiratória, mucosas, hidratação, tempo de preenchimento capilar, peso e escore corporal. Valores numéricos permitem ao perito avaliar se a conduta seguinte era coerente com o estado do paciente.
Hipóteses e raciocínio clínico
Anote as hipóteses diagnósticas consideradas e por que uma conduta foi escolhida. A obrigação do veterinário é de meio: o registro do raciocínio mostra que o profissional avaliou o caso com a técnica disponível, mesmo que o desfecho tenha sido desfavorável.
Exames solicitados e exames recusados
Registre cada exame solicitado e a resposta do tutor. Quando o tutor recusa hemograma, bioquímico, imagem ou exame pré-anestésico, por custo ou por qualquer outro motivo, essa recusa precisa estar no prontuário, com data, hora e, de preferência, assinatura do tutor em termo próprio. Sem esse registro, a acusação de que a clínica deixou de investigar fica sem resposta documental.
Orientações dadas
Anote as orientações transmitidas na alta e no retorno: medicação, dose, horários, restrições, sinais de alerta e prazo para retorno. Entregar a receita e a orientação por escrito, com cópia no prontuário, permite demonstrar culpa exclusiva ou concorrente do tutor quando a orientação não foi seguida.
Intercorrências e horários
Na internação e na cirurgia, a ficha de anestesia, os horários de administração de medicamentos e as reavaliações devem constar com hora exata. Intercorrências, como parada, vômito, convulsão ou reação a fármaco, precisam ser registradas no momento em que ocorrem, com a conduta adotada.
Contatos com o tutor
Ligações e mensagens relevantes, como comunicação de piora, pedido de autorização para procedimento adicional e aviso de óbito, devem ser registradas com horário e resumo do conteúdo.
Recusa de tratamento, de internação e retirada sem alta
A recusa do tutor é um dos registros mais importantes para a defesa. A Resolução CFMV 1.321/2020 prevê termo específico para retirada do animal sem alta médica, no qual o responsável declara ciência do quadro geral do animal. Se o tutor se recusar a assinar, a norma determina que o veterinário registre o ocorrido no prontuário e que o termo seja assinado por duas testemunhas.
A mesma lógica vale para a recusa de internação, de cirurgia indicada ou de exame. Registre a indicação feita, os riscos explicados, a decisão do tutor e o horário. Em situações de risco iminente de morte ou de incapacidade permanente, a resolução autoriza o atendimento sem consentimento prévio, desde que o fato seja registrado no prontuário.
Relação com o termo de consentimento
O art. 10 da Resolução CFMV 1.321/2020 condiciona exames, procedimentos terapêuticos de risco, cirurgias, anestesias, internações e eutanásia à prévia apresentação dos respectivos termos de consentimento ao responsável pelo animal. Os modelos constam dos anexos da resolução.
O termo e o prontuário se complementam. O termo prova que o tutor foi informado e autorizou; o prontuário prova o que foi efetivamente feito e por quê. Um termo assinado sem registro da conversa que o antecedeu perde força, e um prontuário completo sem termo deixa a clínica exposta à alegação de falta de informação, com base no art. 6º, III, do Código de Defesa do Consumidor. Personalize o termo com o procedimento, os riscos específicos do paciente e as alternativas apresentadas.
Correções: adendo datado, nunca rasura
Erros de registro acontecem. A forma de corrigir define se o prontuário continua confiável. No papel, risque com um traço simples que mantenha o texto legível, escreva a correção ao lado, com data, hora e assinatura. No sistema eletrônico, use a função de adendo ou evolução complementar, que preserva o registro original e o histórico de alterações.
Nunca apague, sobrescreva ou reescreva o prontuário depois de uma reclamação. O perito e a parte contrária podem pedir o histórico de edições do sistema, e uma alteração posterior ao conflito compromete a credibilidade de todo o documento, além de poder caracterizar infração ética.
Prontuário eletrônico e assinatura
A Resolução CFMV 1.321/2020 admite documentos físicos ou digitais e exige que os documentos expedidos eletronicamente contem com sistemas capazes de assegurar segurança, autenticidade, confidencialidade e integridade das informações. Na escolha do software, verifique se o sistema registra autor, data e hora de cada lançamento, impede edição sem rastro, mantém histórico de versões e permite exportação completa.
A Lei 14.063/2020 classifica as assinaturas eletrônicas em simples, avançada e qualificada. Para termos de consentimento assinados digitalmente pelo tutor, prefira a modalidade que permita comprovar a identidade do signatário e a integridade do documento. A assinatura qualificada, com certificado ICP-Brasil, oferece a presunção de validade mais forte prevista na Medida Provisória 2.200-2/2001.
Prazo de guarda
O art. 9º, § 3º, da Resolução CFMV 1.321/2020 determina que o prontuário seja arquivado por pelo menos 5 anos após a data do último atendimento, mesmo em caso de óbito do animal. O prazo coincide com a prescrição de 5 anos do art. 27 do CDC para ações de reparação por defeito do serviço. Como a prescrição conta do conhecimento do dano e de sua autoria, a clínica pode avaliar uma guarda mais longa para casos com intercorrência ou reclamação.
Acesso do tutor e entrega de cópia
O responsável pelo animal tem direito a cópia do prontuário. Pela redação dada pela Resolução CFMV 1.653/2025, a cópia deve ser fornecida em até 5 dias úteis, prazo que pode ser estendido até 30 dias úteis mediante justificativa escrita do responsável técnico. Para exames realizados por terceiros, o prazo é de até 30 dias úteis.
Para preservar o sigilo, o pedido só pode ser feito pelo responsável pelo animal ou por pessoa expressamente autorizada. Registre a data do pedido, a data da entrega e o que foi entregue. Recusar ou atrasar a cópia costuma ser lido como sinal de que a clínica tem algo a esconder.
Em caso de extravio, a resolução determina que o responsável técnico comunique o responsável pelo animal, elabore novo prontuário registrando o extravio, registre ocorrência policial quando houver suspeita de crime e comunique o CRMV.
Sigilo e LGPD
A Lei Geral de Proteção de Dados (Lei 13.709/2018) protege dados de pessoas naturais. Os dados do animal, isoladamente, não são dados pessoais. Os dados do tutor contidos no prontuário são: nome, CPF, endereço, telefone, dados de pagamento e informações que permitam identificá-lo.
O tratamento desses dados encontra base no cumprimento de obrigação regulatória (art. 7º, II), na execução do contrato (art. 7º, V) e no exercício regular de direitos em processo judicial (art. 7º, VI). A guarda pelo prazo regulatório é compatível com o art. 16 da LGPD, que admite conservação para cumprimento de obrigação legal ou regulatória. A clínica deve controlar quem acessa o sistema, evitar compartilhamento de prontuário por aplicativos pessoais e informar o tutor sobre o tratamento dos dados.
O prontuário no processo judicial
Em ações de consumo, o art. 6º, VIII, do CDC permite que o juiz inverta o ônus da prova em favor do tutor. Com a inversão, cabe à clínica demonstrar que o atendimento foi adequado, e o prontuário passa a ser o documento central da defesa. O perito vai confrontar os registros com a literatura técnica e com os exames; o assistente técnico da clínica vai apontar, no mesmo material, os elementos que sustentam a conduta adotada.
Um prontuário completo, contemporâneo e sem alterações suspeitas reduz o espaço para presunções contra a clínica e permite discutir o caso no plano técnico.
Perguntas frequentes
Por quanto tempo a clínica precisa guardar o prontuário?
Por pelo menos 5 anos após o último atendimento, mesmo que o animal tenha morrido, conforme o art. 9º, § 3º, da Resolução CFMV 1.321/2020.
O tutor pode exigir cópia do prontuário?
Sim. O responsável pelo animal, ou pessoa expressamente autorizada, pode pedir cópia, que deve ser entregue em até 5 dias úteis, com possibilidade de extensão até 30 dias úteis mediante justificativa escrita, nos termos da redação dada pela Resolução CFMV 1.653/2025.
Posso corrigir o prontuário depois de uma reclamação?
Só por adendo datado e identificado, que preserve o registro original. Apagar ou reescrever o conteúdo compromete a prova e pode gerar responsabilidade ética.
O prontuário eletrônico tem validade como prova?
Sim, desde que o sistema assegure autenticidade, integridade e rastreabilidade dos registros, como exige a Resolução CFMV 1.321/2020. Histórico de edições e identificação de autoria reforçam o valor probatório.
Como registrar que o tutor recusou um exame?
Anote no prontuário a indicação, os riscos explicados, a recusa e o horário, e colha assinatura do tutor em termo próprio. Se o tutor se recusar a assinar a retirada sem alta, a resolução prevê o registro do fato e a assinatura de duas testemunhas.
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BARBARA DE FARIAS
OAB/SP 395.839
Advogada Especialista em Direito Médico Veterinário, da Artuni, Frazatti e Bonini
