O Soliris (eculizumabe) e o Ultomiris (ravulizumabe) são medicamentos de aplicação endovenosa, feita em ambiente assistencial, o que afasta de saída a negativa fundada em exclusão de medicamento de uso domiciliar. A discussão real fica na indicação registrada em bula e no enquadramento do paciente na diretriz de utilização, e nesse ponto os dois medicamentos estão em situações diferentes no Brasil.
Dois medicamentos da mesma classe, com alcances distintos
Ambos são anticorpos monoclonais inibidores da fração C5 do complemento, aplicados por infusão intravenosa. O ravulizumabe tem meia-vida mais longa, com intervalos de infusão maiores.
A diferença que importa juridicamente está na bula brasileira. O Soliris, do grupo AstraZeneca e Alexion, tem indicação registrada no Brasil para hemoglobinúria paroxística noturna e para síndrome hemolítico-urêmica atípica. O Ultomiris, da AstraZeneca do Brasil, tem quatro indicações registradas: hemoglobinúria paroxística noturna em adultos e pacientes pediátricos a partir de 10 kg, síndrome hemolítico-urêmica atípica em adultos e em pacientes pediátricos a partir de 1 mês e 5 kg, miastenia gravis generalizada em adultos com anticorpo antirreceptor de acetilcolina positivo, e transtorno do espectro da neuromielite óptica em adultos com anticorpo antiaquaporina-4 positivo.
A consequência prática é direta. Para miastenia gravis generalizada e para neuromielite óptica, a prescrição on-label no Brasil é a de ravulizumabe. Prescrição de eculizumabe para essas duas condições é uso fora da bula registrada, o que muda a natureza da discussão e o modo de instruir o pedido.
Antes de qualquer providência, confira no receituário qual dos dois foi prescrito e para qual diagnóstico. Essa checagem simples evita que o caso seja tratado como off-label quando na verdade é indicação registrada, e evita o erro inverso.
A negativa por uso domiciliar não se aplica
O art. 10, VI, da Lei 9.656/1998 permite excluir do plano-referência o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, e o art. 12, I, “c”, e II, “g”, com a redação da Lei 12.880/2013, ressalva os antineoplásicos orais de uso domiciliar e correlatos.
Nenhum dos dois medicamentos entra nessa discussão. Eculizumabe e ravulizumabe são exclusivamente endovenosos, administrados por profissional de saúde em ambiente ambulatorial ou hospitalar, com monitoramento durante e após a infusão. A cobertura decorre da assistência contratada no segmento ambulatorial ou hospitalar, na forma do art. 12, I e II, da Lei 9.656/1998, e a alegação de uso domiciliar é factualmente incorreta.
Quando a operadora invoca esse fundamento, a resposta é documental: bula registrada, que descreve a via de administração, e relatório do serviço que fará a infusão.
Rol da ANS e diretriz de utilização
Medicamento aplicado em ambiente assistencial é coberto pela via do procedimento em que a aplicação se insere, e não por listagem nominal de princípio ativo, diferentemente do que ocorre com os antineoplásicos orais, que dependem de diretriz nominal.
Ainda assim, terapias imunobiológicas de alto custo costumam estar vinculadas a procedimento com diretriz de utilização, que fixa diagnóstico, exames exigidos, linha de tratamento e critérios de descontinuação. O texto vigente muda com as atualizações periódicas do rol, e a comparação entre a diretriz e a prescrição é o que define o enquadramento do caso. Confira a redação em vigor na data do pedido, porque a diretriz de hoje pode não ser a de seis meses atrás.
Quando o caso não se enquadra na diretriz, a discussão se desloca para a taxatividade mitigada, disciplinada no art. 10, §§ 12 e 13, da Lei 9.656/1998, com a redação da Lei 14.454/2022, e para os critérios cumulativos fixados pelo STF na ADI 7.265, julgada em 18 de setembro de 2025: prescrição por profissional habilitado, inexistência de negativa expressa da ANS à incorporação e de pedido de atualização pendente, ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol, comprovação de eficácia e segurança pela medicina baseada em evidências e registro na Anvisa. A decisão trouxe também exigências processuais, entre elas a prova do requerimento prévio negado pela operadora e a consulta a órgão técnico de apoio ao juízo.
O caso do eculizumabe fora da bula
Quando a prescrição é de eculizumabe para miastenia gravis generalizada ou para neuromielite óptica, o pedido precisa enfrentar a questão do uso fora da indicação registrada.
O entendimento consolidado no STJ é de que a escolha do tratamento para doença coberta pelo contrato cabe ao médico assistente, e o uso off-label de medicamento com registro na Anvisa não autoriza, por si, a recusa de cobertura. A situação é diferente da de medicamento sem registro, alcançada pelo Tema 990, que desobriga a operadora, com as exceções já reconhecidas de importação excepcionalmente autorizada pela agência e de cancelamento de registro por desinteresse comercial do fabricante.
A instrução, nesse cenário, pede mais do que o receituário. O relatório médico precisa explicar por que a alternativa com indicação registrada não atende àquele paciente, seja por falha terapêutica anterior, por intolerância, por contraindicação ou por particularidade clínica documentada. Sem essa explicação, a existência de opção on-label na mesma classe enfraquece o pedido.
Negativas frequentes e como responder
Medicamento de uso domiciliar. Improcedente, porque a via é endovenosa e assistida.
Não consta do rol. A Lei 14.454/2022 fixou o rol como referência básica e disciplinou a cobertura fora da lista, e a ADI 7.265 estabeleceu os critérios. O argumento de taxatividade absoluta não se sustenta.
Paciente fora da diretriz de utilização. É a negativa tecnicamente mais consistente e exige comparação entre a diretriz vigente e a prescrição, com relatório que descreva diagnóstico, exames confirmatórios, linha de tratamento e resposta às terapias anteriores.
Uso off-label. Procede em tese apenas quanto ao eculizumabe nas indicações que não constam da bula brasileira. Verifique antes se a prescrição não é de ravulizumabe, hipótese em que a alegação é incorreta.
Ausência de vacinação antimeningocócica. A exigência é clínica, não contratual. Inibidores do complemento aumentam o risco de infecção meningocócica, e a vacinação prévia integra o protocolo de segurança. Cumprido o protocolo e atestado pelo médico, a negativa perde objeto.
Alto custo. O custo não é critério normativo de exclusão de cobertura.
Fornecimento pelo SUS. A cobertura na saúde suplementar decorre do contrato e da regulação setorial. A existência ou a ausência de incorporação pelo sistema público não transfere ao poder público a obrigação da operadora, porque os regimes são distintos.
Oferta de biossimilar em lugar do medicamento prescrito. Existem biossimilares de eculizumabe aprovados no exterior. Se e quando houver registro no Brasil, a substituição imposta pela operadora esbarra na autonomia técnica do médico assistente, e a troca de biológico de referência por biossimilar em paciente já estabilizado exige justificativa clínica, não decisão administrativa.
O que reunir antes de acionar
A revogação das Súmulas 100 e 102 do TJSP pelo Órgão Especial, em 10 de setembro de 2025, mudou o padrão de instrução. A prescrição continua indispensável e deixou de bastar sozinha.
Reúna o relatório médico circunstanciado, com diagnóstico, exames que o confirmem, incluindo citometria de fluxo na hemoglobinúria paroxística noturna e pesquisa de anticorpo específico na miastenia gravis e na neuromielite óptica, histórico de tratamentos anteriores e respectivas respostas, justificativa da escolha terapêutica, comprovação da vacinação exigida pelo protocolo e prognóstico em caso de não tratamento. Junte a bula registrada, o pedido formal dirigido à operadora e a negativa por escrito, com a cláusula invocada.
Os prazos de resposta da operadora estão na Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS, em vigor desde 1º de julho de 2025, contados em dias úteis conforme a complexidade, com resposta imediata em urgência e emergência e exigência de negativa por escrito, em linguagem clara, com indicação da cláusula contratual ou do dispositivo legal. Havendo junta médica, o procedimento segue a Resolução Normativa nº 424/2017, com desempatador escolhido de comum acordo.
A urgência que o caso costuma ter
Nas doenças tratadas por inibidores do complemento, a interrupção tem consequência clínica rápida e documentável, e esse é o elemento que sustenta o pedido de tutela de urgência do art. 300 do Código de Processo Civil.
Na hemoglobinúria paroxística noturna, a suspensão do bloqueio do complemento expõe o paciente a hemólise intravascular e a risco trombótico. Na síndrome hemolítico-urêmica atípica, a microangiopatia trombótica compromete a função renal e pode levar à necessidade de diálise. Na miastenia gravis generalizada, a piora pode evoluir para crise com comprometimento respiratório.
O relatório médico precisa dizer isso de forma concreta, com o intervalo entre as infusões, a data da próxima aplicação e o que se espera do atraso naquele paciente. Pedido de urgência apoiado em afirmação genérica de gravidade da doença é mais frágil do que o apoiado em cronograma de infusão com data certa.
Vale distinguir o paciente que inicia o tratamento do que já está em curso. A interrupção de terapia em andamento é situação de risco mais evidente e costuma receber tratamento processual distinto do primeiro acesso, porque a negativa desfaz um estado clínico já alcançado.
O contrato coletivo empresarial
Boa parte das negativas de alto custo aparece em plano coletivo empresarial, e o regime tem particularidades. A Resolução Normativa nº 195/2009 da ANS classifica os contratos em individual, coletivo empresarial e coletivo por adesão, e a proteção contra rescisão unilateral prevista no art. 13, parágrafo único, II, da Lei 9.656/1998 alcança o contrato individual, não o coletivo.
Na prática, isso significa que o beneficiário de plano empresarial que obtém a cobertura de medicamento de alto custo pode enfrentar, depois, a rescisão do contrato coletivo pela operadora. A jurisprudência examina com rigor a rescisão que se segue a tratamento de alto custo em curso, e a Súmula 608 do STJ delimita a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, com a ressalva dos administrados por entidade de autogestão.
Quando o vínculo empregatício termina, os arts. 30 e 31 da Lei 9.656/1998 asseguram ao demitido sem justa causa e ao aposentado a manutenção da condição de beneficiário, nas condições que estabelecem, e o tratamento em curso é elemento relevante na análise do pedido.
Perguntas frequentes
O plano pode negar dizendo que é medicamento de uso domiciliar?
Não. Eculizumabe e ravulizumabe são de aplicação endovenosa em ambiente assistencial, e a exclusão do art. 10, VI, da Lei 9.656/1998 alcança medicamento para tratamento domiciliar. A alegação é factualmente incorreta.
Qual a diferença entre Soliris e Ultomiris para efeito de cobertura?
No Brasil, a bula do Soliris registra hemoglobinúria paroxística noturna e síndrome hemolítico-urêmica atípica. A do Ultomiris registra essas duas e ainda miastenia gravis generalizada e neuromielite óptica. Para as duas últimas, a prescrição de eculizumabe é uso fora da bula, e a instrução do pedido muda.
O plano pode exigir que o paciente use o biossimilar?
A escolha entre o biológico de referência e o biossimilar é decisão clínica do médico assistente. Substituição imposta pela operadora, sobretudo em paciente já estabilizado, exige justificativa técnica e não se resolve por critério administrativo.
A ausência de incorporação pelo SUS impede a cobertura pelo plano?
Não. A obrigação da operadora decorre do contrato e da regulação da ANS. Saúde suplementar e sistema público seguem regimes jurídicos distintos.
Em quanto tempo a operadora precisa responder?
Os prazos estão na Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS, em dias úteis e variáveis conforme a complexidade, com resposta imediata em urgência e emergência. A negativa deve vir por escrito, em linguagem clara, com indicação da cláusula ou do dispositivo que a fundamenta.
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BARBARA DE FARIAS
OAB/SP 395.839
Advogada Especialista em Direito à Saúde, da Artuni, Frazatti e Bonini Sociedade de Advogados
