O plano de saúde tem obrigação de custear o home care quando o médico indica internação domiciliar em substituição à internação hospitalar. Nesse cenário, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) considera abusiva a cláusula que exclui a cobertura. Já a assistência domiciliar simples, sem esse caráter substitutivo, depende do que o contrato prevê.

O que é home care para fins de cobertura

A expressão home care é usada para situações muito diferentes. A norma técnica que organiza o tema é a RDC 11/2006 da Anvisa, que regula o funcionamento dos serviços de atenção domiciliar e separa três conceitos:

• atenção domiciliar: termo genérico, que abrange todas as ações de saúde desenvolvidas na casa do paciente;
• assistência domiciliar: atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas, como visitas periódicas de enfermagem, curativos ou sessões de fisioterapia;
• internação domiciliar: atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo, que precisa de tecnologia especializada, equipe de saúde e equipamentos.

A internação domiciliar é a modalidade que reproduz, em casa, a estrutura de um leito hospitalar. É típica de pacientes com ventilação mecânica, traqueostomia, alimentação por sonda ou gastrostomia, necessidade de aspiração frequente, medicação endovenosa, feridas complexas ou dependência total para as atividades básicas. O critério decisivo é clínico: sem o home care, o paciente precisaria continuar internado no hospital.

O que diz a regulamentação da ANS

O rol de procedimentos da ANS está disciplinado pela RN 465/2021, atualizada periodicamente por resoluções posteriores. O art. 13 da RN 465/2021 trata expressamente do tema: se a operadora oferecer a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deve obedecer às exigências da Anvisa e às regras da Lei 9.656/1998 aplicáveis à internação hospitalar (art. 12, II, alíneas “c”, “d”, “e” e “g”). Essas alíneas tratam de serviços de enfermagem, alimentação, medicamentos, gases medicinais, exames, remoção do paciente e antineoplásicos orais.

O parágrafo único do mesmo artigo dispõe que, quando a assistência domiciliar não substituir a internação hospitalar, a cobertura segue a previsão contratual ou a negociação entre as partes.

A jurisprudência do STJ completou esse desenho: se o contrato cobre a internação hospitalar e o médico indica a internação domiciliar como alternativa, a operadora não pode recusar a modalidade que substitui o leito.

Como o STJ decide

A orientação das turmas de direito privado do STJ está consolidada há anos no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar. Julgados da 4ª Turma ilustram essa linha:

• AgInt no AREsp 1.930.091, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, julgado em 03/10/2022, que reafirmou a abusividade da exclusão;
• AgInt no REsp 2.109.833, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, julgado em 10/06/2024, no mesmo sentido;
• AgInt no REsp 2.150.700, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, julgado em 26/05/2025, que tratou a internação domiciliar prescrita pelo médico como cobertura obrigatória;
• AgInt no REsp 1.994.361, Rel. Min. Raul Araújo, julgado em 19/06/2023, que reconheceu indevida a recusa de insumos e de cama hospitalar no tratamento domiciliar de beneficiário de plano de autogestão.

O fundamento é o Código de Defesa do Consumidor, aplicável aos planos de saúde pela Súmula 608 do STJ (com ressalva dos planos de autogestão), em especial o art. 51, IV, que considera nulas as cláusulas que colocam o consumidor em desvantagem exagerada.

O Tema 1.340 do STJ

Em 2025, a 2ª Seção do STJ afetou ao rito dos recursos repetitivos três recursos (REsp 2.153.093/SP, REsp 2.171.577/SP e REsp 2.171.580/MG), relator Ministro João Otávio de Noronha, para “definir se é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, à luz da Lei n. 9.656/1998”. Foi determinada a suspensão dos recursos especiais e agravos em recurso especial sobre o assunto, nos tribunais de segunda instância e no próprio STJ.

A afetação não suspendeu as ações em primeira instância nem impede pedidos de tutela de urgência. Até a data de publicação, não localizamos tese firmada, e o resultado do julgamento passará a orientar todos os tribunais do país.

A distinção que a operadora costuma invocar

Em 09/03/2026, a 4ª Turma julgou o REsp 2.094.568, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti. O acórdão reafirmou que a cláusula que veda a internação domiciliar substitutiva é abusiva, mas deu razão à operadora porque as instâncias de origem haviam reconhecido que o caso tratava de assistência domiciliar, modalidade que as normas da ANS condicionam à previsão contratual. Como o contrato excluía de forma expressa a assistência domiciliar, a negativa foi considerada legal.

A pergunta central, portanto, é técnica: o paciente precisa de internação em casa ou de acompanhamento domiciliar? A resposta vem do relatório médico e das provas do quadro clínico.

Tabelas de complexidade: NEAD e ABEMID

Para medir a complexidade do paciente, o mercado de atenção domiciliar utiliza instrumentos de avaliação, como a tabela do Núcleo Nacional das Empresas de Serviços de Atenção Domiciliar (NEAD) e a tabela da Associação Brasileira de Empresas de Medicina Domiciliar (ABEMID). As tabelas pontuam itens como grau de dependência, suporte ventilatório, alimentação, uso de medicação parenteral, lesões e frequência de procedimentos, e indicam se o caso comporta internação domiciliar (e com qual carga horária de enfermagem) ou apenas assistência.

As tabelas não têm força normativa, mas são usadas por operadoras e por peritos judiciais. Vale anexar ao pedido a pontuação feita pelo médico ou pelo serviço de atenção domiciliar. Quando a operadora nega com base na própria pontuação, a família pode pedir cópia da avaliação e confrontá-la com o relatório do médico assistente.

O que entra na cobertura e o que fica de fora

Reconhecida a internação domiciliar, a cobertura acompanha a lógica da internação hospitalar. Costumam integrar o pacote:

• equipe de enfermagem, inclusive técnico de enfermagem 24 horas quando o quadro exige;
• visitas médicas periódicas;
• fisioterapia motora e respiratória, fonoaudiologia e nutricionista, conforme prescrição;
• equipamentos como cama hospitalar, ventilador, concentrador ou cilindros de oxigênio, aspirador e bomba de infusão;
• insumos como sondas, curativos, fraldas quando vinculadas ao quadro, seringas e materiais de traqueostomia;
• dieta enteral industrializada, quando prescrita como parte do tratamento;
• medicamentos administrados pela equipe.

Cuidador e técnico de enfermagem

O cuidador, pessoa que auxilia nas atividades de vida diária (banho, alimentação por via oral, companhia, mobilização simples), em regra fica fora da cobertura. Os tribunais distinguem essa função da enfermagem, que executa procedimentos técnicos. Por isso o relatório médico deve descrever quais procedimentos exigem técnico de enfermagem e em quais horários, para que a operadora não reclassifique a necessidade como mera assistência de cuidador.

Medicamentos na internação domiciliar

Em 15/09/2025, a 4ª Turma do STJ julgou o REsp 2.224.187-SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, e afirmou que os planos não são obrigados a fornecer medicamento de uso domiciliar fora do rol. A própria ementa, porém, ressalva três situações: antineoplásicos orais, medicamentos incluídos no rol e medicação assistida em internação domiciliar. Assim, o medicamento que integra o plano terapêutico da internação domiciliar e é administrado pela equipe permanece coberto, e a operadora não pode invocar esse precedente para recusá-lo.

Coparticipação

A 3ª Turma do STJ já decidiu que é ilegal a cobrança de coparticipação em percentual sobre o custo do home care que substitui a internação, porque a internação hospitalar não admite esse tipo de cobrança. Se a operadora autorizou o serviço mas passou a cobrar percentual da família, a cobrança merece revisão.

Redução ou suspensão do home care pela operadora

Outra situação frequente é a redução unilateral: o paciente já está em internação domiciliar e a operadora corta o técnico de enfermagem de 24 para 12 horas, suspende a fisioterapia ou anuncia a alta do programa. A alteração precisa ter base clínica. Quando a operadora reduz o serviço apoiada apenas em avaliação administrativa ou em reclassificação na tabela, sem melhora documentada do quadro e contra a orientação do médico assistente, há espaço para questionar a medida, inclusive com pedido de tutela de urgência para restabelecer a carga horária anterior.

Diante da comunicação de redução, peça por escrito o fundamento técnico e obtenha do médico assistente relatório atualizado que explique por que o quadro continua exigindo a estrutura anterior.

Súmula 90 do TJSP

O Tribunal de Justiça de São Paulo mantém a Súmula 90: havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida no contrato. Em setembro de 2025, o Órgão Especial revogou as Súmulas 100 e 102, sobre rol e tratamentos experimentais, e a Súmula 90 não foi atingida. A indicação médica, ainda assim, precisa vir fundamentada.

Como pedir o home care ao plano

Relatório médico detalhado

O relatório é o documento central. Deve conter:

• diagnóstico e CID, histórico da internação e quadro atual;
• grau de dependência e os procedimentos técnicos necessários (aspiração, manejo de traqueostomia, ventilação, dieta por sonda, medicação endovenosa, curativos);
• declaração expressa de que a internação domiciliar substitui a internação hospitalar, e de que sem ela o paciente precisaria permanecer internado;
• composição da equipe, com carga horária de enfermagem, frequência de visitas médicas e número de sessões de fisioterapia e fonoaudiologia;
• lista de equipamentos, insumos, dieta e medicamentos;
• riscos da desospitalização sem estrutura ou da permanência hospitalar prolongada, como infecção hospitalar.

Se possível, anexe a pontuação na tabela NEAD ou ABEMID.

Pedido formal e negativa por escrito

Faça o pedido pelos canais oficiais e guarde o protocolo. A RN 623/2024, em vigor desde 01/07/2025, fixa prazos de resposta e obriga a operadora a entregar a negativa por escrito, em linguagem clara, com o motivo e a cláusula ou norma invocada. Os prazos máximos de atendimento seguem a RN 566/2022.

Reclamação na ANS

Com a negativa em mãos, é possível registrar reclamação na ANS, que abre a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). A operadora é notificada e tem prazo curto para responder. A NIP resolve parte dos casos sem processo.

Ação judicial e tutela de urgência

Se a negativa persistir, a ação de obrigação de fazer pode vir com pedido de tutela de urgência (art. 300 do Código de Processo Civil), demonstrando a probabilidade do direito e o risco de dano. Em internação domiciliar, o risco costuma ser evidente, porque o paciente segue no hospital ou recebe alta sem estrutura. Quanto a indenização, o STJ fixou no Tema 1.365 que a negativa de cobertura não gera dano moral presumido, e por isso eventual pedido precisa demonstrar prejuízo concreto.

Perguntas frequentes

O plano pode negar home care se o contrato exclui expressamente?

Quando o médico indica internação domiciliar em substituição à hospitalar, o STJ considera abusiva a cláusula de exclusão. A exclusão contratual tende a prevalecer quando o caso é de assistência domiciliar, sem caráter substitutivo, como decidiu a 4ª Turma no REsp 2.094.568, em 2026.

O plano é obrigado a pagar cuidador?

Em regra, não. O cuidador auxilia em atividades do dia a dia e não executa procedimentos de saúde. A cobertura alcança a equipe de enfermagem, inclusive técnicos em período integral quando o quadro exige, e por isso o relatório médico precisa especificar os procedimentos técnicos.

A operadora pode reduzir as horas de enfermagem por conta própria?

A redução precisa de fundamento clínico. Corte feito apenas por reavaliação administrativa, sem melhora documentada e contra a orientação do médico assistente, pode ser questionado na ANS e na Justiça, inclusive com pedido de urgência.

O julgamento do Tema 1.340 do STJ pode mudar meu caso?

Pode. O tema vai definir, com efeito vinculante, se a cláusula que veda a internação domiciliar substitutiva é abusiva. A afetação não impede o ajuizamento da ação nem o pedido de tutela de urgência, mas vale acompanhar o andamento.

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BARBARA DE FARIAS
OAB/SP 395.839
Advogada Especialista em Direito à Saúde, da Artuni, Frazatti e Bonini Sociedade de Advogados