O plano de saúde não pode limitar o número de dias de internação psiquiátrica: a internação dura o tempo que o médico indicar (Súmula 302 do STJ). O que o contrato pode prever, se estiver escrito e informado, é uma coparticipação de até 50% das despesas depois de 30 dias de internação no ano.

O que diz a lei sobre o tempo de internação

A Lei 9.656/1998, que regula os planos de saúde, inclui os transtornos mentais entre as doenças de cobertura obrigatória, porque o art. 10 da lei abrange todas as enfermidades da Classificação Internacional de Doenças (CID). No plano com segmentação hospitalar, o art. 12, inciso II, alínea “a”, da mesma lei determina a cobertura de internações “sem limitação de prazo, valor máximo e quantidade”.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou essa leitura na Súmula 302: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. A súmula vale para qualquer internação, inclusive a psiquiátrica. Contratos antigos que previam 30, 60 ou 90 dias por ano de internação em saúde mental, com corte da cobertura depois disso, contêm cláusula nula à luz do Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV) e da própria Lei 9.656/1998.

Na prática, a alta de um paciente psiquiátrico é decisão clínica. A operadora pode questionar a necessidade de continuidade por meio dos instrumentos regulatórios, como a junta médica prevista na RN 424/2017 da ANS, mas não pode encerrar a cobertura apenas porque o paciente atingiu um número de dias fixado no contrato.

Coparticipação depois de 30 dias: o Tema 1.032 do STJ

A questão mais frequente hoje envolve dinheiro. Muitos contratos preveem que, depois de 30 dias de internação psiquiátrica no ano, o beneficiário passa a pagar uma parte das despesas hospitalares. A família recebe a cobrança e pergunta se a cláusula é válida.

O STJ julgou o tema em recurso repetitivo. No Tema 1.032 (REsp 1.809.486/SP e REsp 1.755.866/SP, Segunda Seção, relator ministro Marco Buzzi, julgados em 09/12/2020), a Corte fixou a seguinte tese: nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

A tese confirma a validade da cobrança dentro de limites claros:

• a coparticipação só incide depois de 30 dias de internação no mesmo ano de contrato, contínuos ou não;
• o percentual máximo é de 50% das despesas;
• a cláusula precisa estar expressa no contrato e ter sido informada de forma clara ao consumidor no momento da contratação;
• a cobrança não pode inviabilizar o tratamento nem desequilibrar o contrato.

A regra da ANS no rol de procedimentos

A Agência Nacional de Saúde Suplementar trata do assunto na norma que define o rol de procedimentos. Pela RN 465/2021, art. 19, inciso II, quando houver previsão contratual de mecanismos financeiros de regulação para internação, a coparticipação nas internações psiquiátricas somente pode ser exigida nos seguintes termos, que devem constar do contrato: só há fator moderador depois de ultrapassados 30 dias de internação, contínuos ou não, a cada ano de contrato; e a coparticipação, crescente ou não, fica limitada a 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador de serviço.

O detalhe final dessa regra tem efeito direto no bolso. O percentual incide sobre o valor que a operadora paga ao hospital, sem relação com o preço de tabela particular. A família pode pedir à operadora o demonstrativo da conta, com os valores efetivamente contratados com o prestador, para conferir o cálculo.

Quando a cobrança pode ser contestada

Mesmo após o Tema 1.032, a coparticipação pode ser discutida em algumas situações:

• cláusula ausente ou genérica: se o contrato não prevê coparticipação em internação psiquiátrica, ou usa redação vaga, a cobrança perde base contratual;
• falta de informação: a tese exige que a cláusula tenha sido informada ao consumidor; contratos coletivos em que o beneficiário nunca recebeu o documento merecem atenção;
• percentual acima de 50% ou cobrança antes do 31º dia;
• base de cálculo errada, como incidência sobre valores de tabela particular ou sobre itens que não integram a internação;
• cobrança que impede o tratamento: quando o valor se torna tão alto que leva a família a interromper uma internação indicada, cabe o argumento do equilíbrio contratual, que o próprio STJ preservou na tese.

Tipos de internação previstos na Lei 10.216/2001

A Lei 10.216/2001, conhecida como Lei da Reforma Psiquiátrica, estabelece que a internação, em qualquer modalidade, só é indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes (art. 4º). O art. 6º, parágrafo único, distingue três modalidades:

• voluntária: o paciente consente e assina declaração de que optou pela internação;
• involuntária: ocorre sem o consentimento do paciente, a pedido de terceiro, normalmente um familiar; o responsável técnico do estabelecimento deve comunicá-la ao Ministério Público estadual em até 72 horas (art. 8º, § 1º);
• compulsória: determinada pela Justiça (art. 9º).

Para o plano de saúde, a modalidade não muda o dever de cobertura. O que define a obrigação é a indicação médica e a segmentação contratada. A internação involuntária, pedida pela família com laudo do psiquiatra, deve ser coberta como qualquer outra. Na internação compulsória, a decisão judicial costuma ser dirigida ao Estado ou ao próprio paciente; se o paciente tem plano hospitalar e a internação ocorre em estabelecimento da rede ou em hospital apto, o plano permanece obrigado a custear as despesas cobertas.

Dependência química

A dependência de álcool e outras drogas consta da CID e, portanto, integra a cobertura obrigatória. A desintoxicação e o tratamento da dependência em regime de internação, quando indicados, seguem as mesmas regras: sem limite de dias e com coparticipação possível apenas nos termos do Tema 1.032 e da RN 465/2021.

A Lei 13.840/2019 alterou a Lei 11.343/2006 para tratar da internação involuntária de dependentes químicos, com prazo máximo de 90 dias, tempo necessário à desintoxicação (art. 23-A, § 5º, inciso III, da Lei 11.343/2006). Essa regra trata da duração da internação involuntária como medida de saúde, sem autorizar o plano a cortar a cobertura antes da alta médica.

Um ponto exige cuidado. As chamadas comunidades terapêuticas, de acolhimento residencial, em regra não são estabelecimentos hospitalares, e a cobertura do plano se dirige a hospitais, clínicas psiquiátricas e serviços de saúde habilitados. A recusa de custeio de comunidade terapêutica tende a ser analisada de forma diferente da recusa de internação em clínica psiquiátrica com estrutura hospitalar, e o caso concreto define a solução.

Hospital-dia e alternativas à internação integral

A RN 465/2021 prevê a cobertura de hospital-dia para transtornos mentais, conforme a Diretriz de Utilização do anexo do rol. No hospital-dia, o paciente passa o dia em tratamento intensivo e volta para casa à noite, o que se alinha à orientação da Lei 10.216/2001 de privilegiar recursos menos restritivos.

Quando o psiquiatra indica hospital-dia e a operadora oferece apenas consultas ambulatoriais, ou quando o médico indica internação integral e a operadora propõe hospital-dia, surge uma divergência técnica. A palavra inicial é do médico assistente. Se a operadora discordar, o caminho regulatório é a junta médica da RN 424/2017, com participação de um profissional desempatador, e a família pode acompanhar o procedimento.

Carência, urgência e doença preexistente

Crises psiquiátricas com risco à vida, como tentativa de suicídio, surto psicótico grave ou agitação intensa, configuram urgência ou emergência. A Lei 9.656/1998 limita a carência para urgência e emergência a 24 horas (art. 12, inciso V, alínea “c”), e o art. 35-C torna obrigatória a cobertura desses atendimentos. A Súmula 597 do STJ considera abusiva a cláusula que prevê carência superior a 24 horas, contadas da contratação, para situações de urgência ou emergência.

Durante a carência de internação (até 180 dias), a regulamentação da ANS admite que o atendimento de urgência no plano hospitalar seja limitado em algumas hipóteses. Os tribunais têm afastado essa limitação quando a internação é indispensável para preservar a vida do paciente, com base no art. 35-C da Lei 9.656/1998, e a família deve registrar a indicação médica de urgência por escrito.

Outro obstáculo comum é a doença ou lesão preexistente. Se o transtorno foi declarado na contratação, a operadora pode aplicar cobertura parcial temporária de até 24 meses para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias relacionados à doença (art. 11 da Lei 9.656/1998). A alegação de preexistência não declarada exige prova da operadora e não autoriza a recusa automática, sobretudo em urgência.

Prazos e negativa por escrito

A RN 566/2022 fixa os prazos máximos de atendimento: em urgência e emergência, o atendimento é imediato; a internação eletiva tem prazo de até 21 dias úteis. Se não houver hospital ou clínica psiquiátrica credenciada disponível no município ou na região, a operadora deve assegurar o atendimento em prestador não credenciado ou o transporte, nos termos da mesma norma, com reembolso conforme o caso.

Toda negativa deve ser comunicada por escrito, com a cláusula contratual ou a norma que a fundamenta, quando solicitada pelo beneficiário (RN 623/2024). Esse documento é a base de qualquer reclamação à ANS ou de pedido judicial.

Como agir diante da negativa ou da cobrança

Os documentos que organizam o caso são: o relatório do psiquiatra com diagnóstico (CID), indicação da modalidade de internação e previsão de tempo; a negativa por escrito; o contrato com a cláusula de coparticipação; e os demonstrativos de cobrança.

Em casos urgentes, o Judiciário pode conceder tutela de urgência para autorizar a internação ou impedir a alta administrativa. Sobre indenização por dano moral, o STJ decidiu no Tema 1.365 que a negativa de cobertura, por si só, não gera dano moral presumido; a família precisa demonstrar o prejuízo concreto, como agravamento do quadro ou exposição a risco.

Perguntas frequentes

O plano pode dar alta ao paciente psiquiátrico por fim do prazo contratual?

Não. A Súmula 302 do STJ considera abusiva a limitação do tempo de internação. A alta depende de critério médico, e a operadora que discordar da necessidade de permanência deve seguir o procedimento de junta médica da RN 424/2017.

Depois de 30 dias, o plano pode cobrar parte da internação?

Pode, se o contrato prever a coparticipação de forma expressa e o consumidor tiver sido informado. O limite é de 50% das despesas, calculado sobre o valor contratado entre a operadora e o hospital, conforme o Tema 1.032 do STJ e o art. 19, II, da RN 465/2021.

A coparticipação vale para internação involuntária?

Sim. A modalidade da internação prevista na Lei 10.216/2001 não altera a regra da coparticipação. O que importa é a previsão contratual, o limite de 50% e a contagem de 30 dias por ano de contrato.

O plano cobre internação para dependência química?

Sim, a dependência química integra a CID e está entre as coberturas obrigatórias do plano hospitalar. Comunidades terapêuticas sem estrutura de saúde recebem análise diferente da internação em clínica psiquiátrica.

Estou em carência e meu familiar teve uma crise. O plano deve atender?

Em urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas (art. 12, V, “c”, da Lei 9.656/1998 e Súmula 597 do STJ). Guarde o relatório médico que registra o risco e a negativa por escrito, se houver.

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BARBARA DE FARIAS
OAB/SP 395.839
Advogada Especialista em Direito à Saúde, da Artuni, Frazatti e Bonini Sociedade de Advogados