O plano de saúde reembolsa o atendimento fora da rede em urgência e emergência e quando a rede é inexistente ou insuficiente, em regra pelos valores da tabela do contrato. O reembolso integral é admitido quando a operadora não oferece prestador nos prazos da ANS ou nega cobertura indevidamente.

O que a lei diz sobre reembolso

A regra básica está no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998. O dispositivo obriga as operadoras a reembolsar as despesas do beneficiário com assistência à saúde em casos de urgência ou emergência, quando não for possível utilizar os serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados. O reembolso segue a relação de preços praticada pelo produto contratado e deve ser pago em até 30 dias após a entrega da documentação adequada.

O texto legal restringe a hipótese, que é a urgência ou emergência com impossibilidade de usar a rede, e restringe o valor, que segue a tabela do plano. Essa tabela raramente corresponde ao preço cobrado pelo hospital ou pelo médico particular. Por isso, muitos pacientes recebem de volta apenas uma fração do que pagaram.

Os contratos com cláusula de livre escolha de prestadores seguem lógica própria. Nesses planos, o beneficiário pode usar profissional ou hospital fora da rede por opção, e o reembolso é calculado conforme a tabela e os múltiplos previstos no contrato. A diferença entre o valor pago e o valor reembolsado fica, em regra, por conta do paciente, desde que a tabela esteja clara no contrato e tenha sido informada na contratação.

O entendimento do STJ: reembolso além da urgência

Durante anos, as operadoras defenderam que o reembolso só cabia nas situações literais do art. 12, VI. A 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o tema no julgamento do EAREsp 1.459.849/ES, em 2020. O tribunal decidiu que o reembolso também é devido em situações excepcionais, como a inexistência ou a insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, e manteve a limitação aos valores da tabela do plano.

A decisão ampliou as hipóteses de reembolso, sem tornar o reembolso integral automático. Quem escolhe livremente um médico particular, havendo profissional credenciado disponível e apto, em regra recebe nada ou apenas o previsto no contrato. O cenário muda quando a falha está na operadora.

Quando o reembolso pode ser integral

O reembolso integral aparece em duas situações principais: a operadora deixa de oferecer atendimento no prazo regulamentar, ou nega indevidamente uma cobertura e obriga o paciente a pagar do próprio bolso.

Falta de prestador nos prazos da ANS

A Resolução Normativa 566/2022 da ANS, que substituiu a antiga RN 259/2011, fixa no art. 3º prazos máximos para o atendimento. Entre eles:

• consulta básica em pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: 7 dias úteis;
• consulta nas demais especialidades: 14 dias úteis;
• sessões com fisioterapeuta, fonoaudiólogo, psicólogo, nutricionista e terapeuta ocupacional: 10 dias úteis;
• exames de laboratório em regime ambulatorial: 3 dias úteis;
• demais exames e terapias ambulatoriais: 10 dias úteis;
• procedimentos de alta complexidade e internação eletiva: 21 dias úteis;
• urgência e emergência: atendimento imediato.

A mesma resolução determina que, sem prestador credenciado disponível no município, a operadora deve garantir o atendimento por prestador não credenciado no mesmo município ou em município limítrofe, e, na inexistência de prestador, organizar o transporte do beneficiário. Se a operadora descumpre esse dever e o paciente precisa pagar o atendimento, a norma prevê reembolso integral, inclusive das despesas de transporte, em até 30 dias contados do pedido de reembolso.

A diferença em relação ao art. 12, VI, é relevante: na hipótese da RN 566/2022, o limite da tabela não se aplica, porque a despesa decorre do descumprimento da própria operadora. Para usar essa regra, porém, o paciente precisa demonstrar que procurou a operadora antes, pediu a indicação de prestador e não obteve atendimento dentro do prazo.

Negativa indevida de cobertura

A segunda situação envolve recusa de cobertura que depois se mostra ilegal. Quando a operadora nega uma cirurgia, um exame ou uma internação que estava coberta e o paciente, sem alternativa, faz o procedimento em caráter particular, há decisões de tribunais estaduais e do STJ que determinam o reembolso integral do valor pago. O raciocínio parte do inadimplemento contratual: a operadora que recusou a cobertura devida responde pelo prejuízo que causou, e o limite da tabela deixa de fazer sentido.

Esse caminho exige prova de que a negativa foi indevida. Se o procedimento estava fora da cobertura contratual ou do rol, ou se a operadora indicou prestador apto e o paciente preferiu outro, a tendência é aplicar o limite da tabela ou afastar o reembolso. Cada caso depende do contrato, da prescrição médica e da cronologia dos fatos.

Urgência em hospital fora da rede

Na emergência, o paciente costuma ir ao hospital mais próximo, credenciado ou não. A lei garante o reembolso nos limites da tabela quando não era possível usar a rede. Há decisões que ampliam o valor quando a operadora, avisada da internação, não providenciou a remoção para um hospital credenciado ou recusou a cobertura do atendimento. A discussão é casuística e depende de prova sobre a gravidade do quadro e sobre a conduta da operadora depois do primeiro atendimento.

Como documentar o pedido de reembolso

A maior parte das discussões sobre reembolso se decide pela qualidade da documentação. Antes de pagar um atendimento particular, sempre que a situação permitir, o paciente deve registrar a tentativa de uso da rede.

Os documentos mais importantes:

• protocolo de atendimento da ligação ou do pedido feito à operadora, com data e hora;
• resposta da operadora por escrito, informando a falta de prestador, a data oferecida ou a negativa de cobertura, com o motivo;
• relatório médico com diagnóstico, indicação do procedimento e, quando for o caso, justificativa da urgência;
• nota fiscal ou recibo discriminado, em nome do paciente ou do titular, com CPF ou CNPJ do prestador;
• comprovante de pagamento;
• comprovantes de transporte, se houve deslocamento para outro município.

A operadora é obrigada a informar por escrito o motivo da negativa quando o beneficiário pede. Esse documento costuma ser decisivo, porque mostra se a recusa se baseou em falta de cobertura, em ausência de prestador ou em mera demora.

Com a documentação reunida, o pedido de reembolso deve ser feito pelo canal da operadora, com cópia de tudo. Se o reembolso for negado, pago parcialmente sem justificativa ou não for pago em 30 dias, o beneficiário pode registrar reclamação na ANS, que abre a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). A NIP não tem custo para o consumidor, tem prazo curto de resposta e muitas vezes resolve o problema sem ação judicial. Quando não resolve, o histórico da reclamação serve como prova.

Prazo para pedir o reembolso

No âmbito administrativo, o contrato costuma fixar prazo para a apresentação dos documentos, geralmente contado da data do atendimento. Vale conferir essa cláusula logo após o pagamento.

Na via judicial, a 2ª Seção do STJ decidiu no REsp 1.756.283/SP, em 2020, que a pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares que o paciente entende cobertas pelo plano prescreve em dez anos, com base no art. 205 do Código Civil. O prazo de três anos fixado pelo STJ no Tema 610 trata de outra situação, a devolução de valores pagos com base em cláusula de reajuste declarada nula, e não se confunde com o reembolso de despesas. Mesmo com prazo longo, agir cedo preserva provas e facilita a reconstituição dos fatos.

Danos morais

A negativa de reembolso, por si só, raramente gera indenização por dano moral. O STJ fixou no Tema 1.365 que a recusa de cobertura pelo plano não produz dano moral presumido, e o abalo precisa ser demonstrado no caso concreto, por exemplo com agravamento do quadro clínico ou situação de desamparo comprovada. O pedido principal, na maioria dos casos, é o ressarcimento do valor gasto, corrigido.

Perguntas frequentes

O plano pode limitar o reembolso ao valor da tabela?

Pode, em regra. O art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e o EAREsp 1.459.849/ES, da 2ª Seção do STJ, admitem a limitação à tabela do contrato. O reembolso integral fica reservado às situações em que a operadora descumpriu a obrigação de oferecer atendimento ou negou cobertura indevidamente.

Se não há médico credenciado da especialidade na minha cidade, posso ir a um particular?

Antes de pagar, peça à operadora a indicação de prestador e guarde o protocolo. Pela RN 566/2022, a operadora deve garantir o atendimento no prazo máximo, ainda que fora da rede ou em município limítrofe. Se não cumprir, o reembolso integral passa a ter base normativa.

Em quanto tempo a operadora deve reembolsar?

Nas hipóteses do art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, em até 30 dias após a entrega da documentação adequada. A RN 566/2022 também fixa 30 dias para o reembolso integral, contados da solicitação.

Meu plano tem livre escolha. Tenho direito ao valor total?

Em regra, não. Nos planos com livre escolha, o reembolso segue a tabela e os múltiplos do contrato. Vale conferir se a tabela foi informada com clareza e se o cálculo da operadora corresponde ao previsto.

Qual o prazo para entrar com ação de reembolso?

O STJ, no REsp 1.756.283/SP, aplicou o prazo de dez anos do art. 205 do Código Civil. O contrato pode prever prazo menor para o pedido administrativo, que deve ser observado.

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Se você está diante dessa situação, a análise do caso concreto por um advogado é o passo seguinte. Entre em contato com nossa equipe.

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BARBARA DE FARIAS
OAB/SP 395.839
Advogada Especialista em Direito à Saúde, da Artuni, Frazatti e Bonini Sociedade de Advogados