A regra geral da Lei 9.656/1998 permite excluir da cobertura o medicamento tomado em casa, mas essa regra tem exceções relevantes, e é nelas que está a maior parte dos casos reais. São obrigatórios, entre outros, os antineoplásicos orais de uso domiciliar, os medicamentos fornecidos em regime de internação domiciliar que substitui a internação hospitalar e as hipóteses de cobertura excepcional de tratamento fora do rol, nos critérios fixados pelo Supremo Tribunal Federal.
A regra e a razão de existir
O art. 10, VI, da Lei 9.656/1998 exclui do plano-referência o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas as hipóteses previstas na própria lei.
A lógica original é de repartição de responsabilidades: a saúde suplementar cobre a assistência prestada em ambiente de saúde, e o medicamento de uso cotidiano em casa ficaria fora. Ocorre que a medicina mudou, e tratamentos antes hospitalares passaram a ser feitos por via oral ou subcutânea, em casa, sem que a natureza da terapia mudasse. Foi essa mudança que a lei e a jurisprudência tiveram de acompanhar.
As exceções obrigatórias
Antineoplásicos orais. O art. 12, I, alínea c, da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 12.880/2013, determina a cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento. O art. 12, II, alínea g, prevê a cobertura de tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, além de procedimentos radioterápicos e de hemoterapia. Aqui não há discussão sobre uso domiciliar: a lei é expressa.
Medicamentos em internação domiciliar. Quando o serviço domiciliar substitui a internação hospitalar, por indicação médica, a cobertura acompanha o tratamento. O entendimento consolidado é o de que a operadora não pode oferecer a modalidade domiciliar como alternativa de redução de custo e, ao mesmo tempo, recusar os insumos que a internação hospitalar cobriria.
Medicamentos previstos no rol com cobertura domiciliar. O rol da ANS contempla itens específicos de uso domiciliar, com as respectivas diretrizes de utilização. Estando o item ali, a discussão se desloca para o preenchimento dos critérios clínicos.
Cobertura excepcional fora do rol. A Lei 14.454/2022 disciplinou a cobertura de tratamentos não listados, e o Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7.265, em 18 de setembro de 2025, fixou cinco requisitos cumulativos: prescrição por profissional habilitado, inexistência de negativa expressa da ANS e de pedido de atualização pendente, ausência de alternativa terapêutica adequada já incorporada, comprovação científica de eficácia e segurança pela medicina baseada em evidências e registro na Anvisa.
Por que a negativa quase sempre usa a mesma frase
Quem já recebeu uma recusa desse tipo reconhece o padrão: a operadora transcreve o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, afirma que o medicamento é de uso domiciliar e encerra o assunto.
Essa resposta é incompleta por construção, e apontar a incompletude é o primeiro movimento da contestação. Ela não diz se o item consta do rol, não examina se incide alguma das exceções legais, não analisa a existência de alternativa terapêutica adequada já incorporada e não enfrenta os critérios que passaram a orientar a cobertura excepcional desde o julgamento da ADI 7.265.
Na prática, portanto, o beneficiário não precisa apenas sustentar que tem direito: precisa demonstrar que a negativa não respondeu às perguntas que deveria responder. Quando a recusa por escrito é genérica, ela própria vira elemento útil ao pedido, porque evidencia ausência de análise individualizada do caso.
Vale, por isso, exigir sempre a negativa formal e guardá-la. Recusa comunicada apenas por telefone deixa o beneficiário sem o documento que melhor demonstra a fragilidade do argumento da operadora.
Onde a linha realmente fica
Na prática, a pergunta decisiva não é onde o paciente toma o medicamento, e sim qual é a natureza do tratamento e o que o contrato cobre.
Tratamento de doença coberta, prescrito pelo médico assistente, com medicamento registrado na Anvisa e sem alternativa adequada disponível, tende a ser exigível ainda que a administração ocorra em casa, sobretudo quando a via domiciliar foi escolhida por razão clínica e não por conveniência.
Por outro lado, medicamento de uso corriqueiro, com alternativa incorporada e disponível, dificilmente será obtido pela via da exceção. A distinção não é retórica: é o que separa um caso com boa chance de um pedido frágil.
Os casos que mais aparecem
Imunobiológicos de aplicação subcutânea. Usados em doenças imunomediadas, muitas vezes autoaplicáveis em casa. A discussão costuma girar em torno da diretriz de utilização e da falha terapêutica prévia documentada.
Medicamentos orais de alto custo em oncologia. Aqui a lei resolve, e a negativa fundada em uso domiciliar é indefensável.
Medicamentos para doenças raras. Frequentemente sem alternativa no rol, o que facilita a demonstração do requisito de ausência de alternativa adequada, desde que haja registro na Anvisa.
Produtos à base de canabidiol. Exigem análise específica quanto à situação regulatória do produto prescrito, porque a existência de autorização sanitária é determinante para o enquadramento.
Suplementos e fórmulas nutricionais. Tema próprio, com regras particulares conforme a indicação e a via de administração, que não se confunde com o debate sobre medicamentos.
O que reunir antes de acionar o plano
- Relatório médico com diagnóstico e classificação internacional, histórico da doença, tratamentos já realizados e resultados obtidos.
- Justificativa expressa da indicação, com referência à evidência científica e explicação sobre por que as alternativas disponíveis não atendem.
- Prescrição com posologia, via de administração e duração prevista.
- Exames e laudos que sustentem o diagnóstico e o estágio do quadro.
- Contrato ou termo de adesão, carteirinha e comprovantes de pagamento das mensalidades.
- Protocolo do pedido administrativo e negativa por escrito.
O item dois é o que costuma faltar. Relatório que apenas indica o medicamento, sem explicar a ausência de alternativa, deixa o pedido exposto justamente no requisito mais disputado.
Prazos e negativa por escrito
A Resolução Normativa 623/2024 da ANS, em vigor desde 1º de julho de 2025, fixa prazos de resposta às solicitações, contados em dias úteis e ampliados nos procedimentos de alta complexidade, com atendimento imediato nas situações de urgência e emergência, e exige que a negativa venha por escrito, em linguagem clara, com indicação da cláusula contratual ou do dispositivo legal invocado.
Vencido o prazo sem manifestação, há negativa tácita, e o beneficiário pode registrar reclamação na ANS e buscar a via judicial sem aguardar indefinidamente. O número de protocolo, com data e horário, é o documento que marca o início da contagem.
Se o paciente já comprou
Quando a família adquire o medicamento para não interromper o tratamento, o pedido passa a incluir o ressarcimento, mediante notas fiscais e comprovantes de pagamento, somado à obrigação de custear a continuidade.
Duas cautelas ajudam. A primeira é manter a nota fiscal em nome do paciente, com discriminação do produto. A segunda é preservar a prescrição correspondente a cada aquisição, porque a ligação entre o documento fiscal e a indicação médica é o que sustenta o reembolso.
Plano coletivo e a mesma discussão
A cobertura assistencial mínima da Lei 9.656/1998 alcança também os contratos coletivos, empresariais e por adesão, de modo que a discussão sobre medicamento domiciliar é, no essencial, a mesma.
Há, porém, particularidades que mudam a estratégia. A legitimidade para agir precisa ser verificada no instrumento de adesão, já que o contrato é celebrado entre a operadora e a pessoa jurídica contratante. As regras de rescisão são distintas das do plano individual, o que exige atenção quando o tratamento é contínuo. E a administradora de benefícios, quando existe, costuma ser interlocutora relevante no percurso administrativo, embora não substitua a operadora na obrigação de cobertura.
Um último ponto de ordem prática: em plano empresarial, o beneficiário às vezes recebe a orientação de resolver a questão pelo departamento de recursos humanos. Isso pode agilizar, mas não substitui o protocolo formal junto à operadora, que é o documento capaz de comprovar a data do pedido e o teor da recusa.
Perguntas frequentes
O plano pode negar todo medicamento tomado em casa?
Não. A regra do art. 10, VI, da Lei 9.656/1998 convive com exceções legais expressas, com itens do próprio rol e com a hipótese de cobertura excepcional fixada na ADI 7.265.
Medicamento oral para câncer entra nessa exclusão?
Não. O art. 12, I, alínea c, e o art. 12, II, alínea g, da Lei 9.656/1998, incluídos pela Lei 12.880/2013, garantem a cobertura dos antineoplásicos domiciliares de uso oral.
E o medicamento de uso contínuo para doença crônica?
Depende. Estando no rol, discute-se o cumprimento da diretriz de utilização. Fora do rol, aplicam-se os cinco requisitos da cobertura excepcional, com destaque para a inexistência de alternativa adequada já incorporada.
Home care garante o medicamento?
Quando a internação domiciliar substitui a internação hospitalar por indicação médica, a cobertura acompanha o tratamento, incluindo os insumos que seriam fornecidos no hospital.
Preciso pedir ao plano antes de ir à Justiça?
É altamente recomendável. A prova do requerimento prévio negado integra os aspectos processuais tratados pelo Supremo Tribunal Federal e é o documento que, na prática, viabiliza a tutela de urgência.
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BARBARA DE FARIAS
OAB/SP 395.839
Advogada Especialista em Direito à Saúde, da Artuni, Frazatti e Bonini Sociedade de Advogados
