Diante da negativa de um medicamento pelo plano de saúde, as primeiras 48 horas têm uma função específica: transformar uma recusa verbal em documento e reunir a prova técnica que sustentará o pedido, seja na via administrativa, seja em juízo. Negativa sem registro escrito é o obstáculo mais comum, e também o mais fácil de resolver, porque a operadora é obrigada a fornecê-la.
Abaixo, o que fazer em cada etapa, com os prazos regulatórios que se aplicam e o que mudou depois da decisão do Supremo Tribunal Federal sobre cobertura fora do rol da ANS.
Passo 1: exigir a negativa por escrito
A recusa costuma chegar por telefone, pelo aplicativo ou pela boca do hospital. Nenhuma dessas formas serve como prova.
A Resolução Normativa nº 395/2016 da ANS, em seu art. 10, obriga a operadora a informar ao beneficiário, por escrito, a justificativa da negativa quando solicitada, em até 24 horas, por correspondência ou meio eletrônico, sem custo. A Resolução Normativa nº 623/2024, em vigor desde 1º de julho de 2025, reforça esse dever no art. 14, impondo que a operadora reduza a termo e entregue ao solicitante a recusa de autorização do procedimento ou serviço assistencial.
Na prática: ligue para a central, peça expressamente a justificativa por escrito, anote o número do protocolo e o horário. O protocolo é prova. A conversa, sozinha, não é. Se a negativa chegou pelo aplicativo, salve a tela com data e hora.
A justificativa deve indicar a razão da recusa, como ausência no rol, carência, doença preexistente, falta de diretriz de utilização ou uso fora da bula. Saber qual é o fundamento muda toda a estratégia seguinte.
Passo 2: reunir a documentação médica
Este é o passo que mais determina o resultado, e o que costuma ser feito com pressa demais. O relatório do médico assistente precisa ser circunstanciado, não um receituário.
Um relatório completo descreve o diagnóstico com o código da CID, o histórico do tratamento, quais alternativas já foram tentadas e por que falharam ou não são adequadas, a justificativa técnica da indicação do medicamento prescrito, a posologia, a duração prevista e o risco concreto da interrupção ou da demora. Quando existe literatura científica de suporte, ela deve ser referida.
Reúna também: carteirinha e contrato do plano; comprovantes de pagamento das mensalidades; exames que embasam o diagnóstico; a prescrição médica; o pedido de autorização feito à operadora com protocolo; e a negativa por escrito.
O que mudou com a decisão do STF
Em 18 de setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265, que discutia a constitucionalidade da Lei 14.454/2022, a lei que havia flexibilizado o caráter do rol da ANS. O acórdão foi publicado em 2 de dezembro de 2025.
O entendimento fixado é o da taxatividade mitigada: o rol permanece como referência obrigatória, e a cobertura de tratamento que não conste dele depende do preenchimento cumulativo de cinco critérios, a saber:
- prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
- inexistência de negativa expressa da ANS e de pendência de análise de proposta de atualização do rol quanto àquela tecnologia;
- ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol;
- comprovação científica de eficácia e segurança, com base em medicina baseada em evidências, como ensaios clínicos randomizados, revisão sistemática ou metanálise;
- registro do medicamento na ANVISA.
A decisão também definiu que o ônus da prova desses requisitos é de quem pede a cobertura, que o juízo deve consultar entidades técnicas de apoio, os Núcleos de Apoio Técnico do Judiciário (NatJus), e não pode decidir apenas com base na prescrição médica, e que a ANS deve ser comunicada para eventual avaliação de incorporação da tecnologia.
O efeito prático é que a qualidade do relatório médico e da prova científica passou a pesar muito mais do que antes. Pedidos instruídos apenas com receita têm hoje uma barreira maior.
Vale a ressalva de que isso vale para o que está fora do rol. Boa parte das negativas envolve medicamento que já tem cobertura obrigatória, e nesses casos a discussão é outra, bem mais simples.
Passo 3: a via administrativa, com a NIP na ANS
Antes ou paralelamente à via judicial, é possível registrar reclamação na ANS por meio da Notificação de Intermediação Preliminar. A agência informa que oito em cada dez demandas se resolvem por esse canal.
Os prazos de resposta da operadora são de até 5 dias úteis para demandas assistenciais, que envolvem cobertura, como exames, cirurgias, internações e medicamentos, e até 10 dias úteis para demandas não assistenciais, como contrato e cobrança.
Os canais são o telefone 0800 701 9656, de segunda a sexta, das 9h às 17h; o 0800 021 2105 para pessoas com deficiência auditiva; o portal da ANS na internet; e os núcleos presenciais da agência. Para registrar, é necessário o número de protocolo do atendimento feito antes junto à operadora, mais uma razão para anotá-lo no primeiro contato.
Passo 4: a via judicial e a liminar
Quando há risco na demora, o caminho é o pedido de tutela de urgência, previsto no art. 300 do Código de Processo Civil, que exige a demonstração de dois elementos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
É por isso que o relatório médico precisa explicitar o risco da espera. Uma decisão liminar pode ser proferida em prazo curto, por vezes em poucos dias, a depender do caso e da vara, mas ela depende do que está nos autos no momento do pedido, e não do que possa vir depois.
Como o juízo deve consultar o NatJus, a coerência entre o relatório médico e as evidências científicas disponíveis ganhou peso decisivo.
Quando o silêncio da operadora já é negativa
Há situações em que não existe recusa formal, apenas demora. A Resolução Normativa nº 259/2011 fixa prazos máximos de atendimento, contados em dias úteis: 7 dias para consulta básica em pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia; 14 dias para consulta com demais especialidades; 3 dias para serviços de diagnóstico por laboratório em regime ambulatorial; 10 dias para os demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial; 21 dias para procedimentos de alta complexidade e internação eletiva; e atendimento imediato nos casos de urgência e emergência.
Ultrapassado o prazo, a situação se equipara à negativa para efeito de reclamação na ANS e de pedido judicial.
O que não fazer
- Não interromper o pagamento das mensalidades. A inadimplência pode levar à suspensão ou rescisão do contrato e enfraquece a posição do beneficiário.
- Não aceitar a negativa apenas por telefone. Sem documento, a discussão começa provando que a recusa existiu.
- Não pedir ao médico um relatório genérico. Receita não é relatório, e a diferença entre os dois é hoje o centro da análise judicial.
- Não descartar comprovantes. Notas de compra do medicamento por conta própria embasam pedido de reembolso posterior.
Perguntas frequentes
Em quanto tempo o plano precisa me dar a negativa por escrito?
Em até 24 horas do pedido, conforme o art. 10 da RN 395/2016, por correspondência ou meio eletrônico e sem custo para o beneficiário.
Preciso reclamar na ANS antes de ir à Justiça?
Não é requisito legal. A reclamação na ANS é um caminho paralelo, com prazos próprios, e pode ser adotada junto com a via judicial.
O rol da ANS é taxativo hoje?
É referência obrigatória, com taxatividade mitigada: a cobertura fora do rol é admitida desde que preenchidos cumulativamente os cinco critérios fixados pelo STF na ADI 7.265.
Comprei o medicamento por conta própria. Posso pedir reembolso?
É possível formular pedido de ressarcimento, desde que guardadas as notas fiscais, a prescrição e a prova da negativa. O exame depende do caso e do fundamento da recusa.
O plano pode negar medicamento de uso domiciliar?
A regra geral da Lei 9.656/1998 exclui medicamento de uso domiciliar, mas há exceções relevantes, como os antineoplásicos orais e os medicamentos previstos no rol com diretriz específica. É um dos pontos que exige verificação individualizada.
Se você recebeu uma negativa de cobertura, a análise do caso concreto por um advogado é o passo seguinte. Entre em contato com nossa equipe.
BARBARA DE FARIAS
OAB/SP 395.839
Advogada Especialista em Direito à Saúde, da Artuni, Frazatti e Bonini Sociedade de Advogados
