Quando a rede do plano não oferece o especialista dentro do prazo, a RN ANS 566/2022 obriga a operadora a garantir o atendimento: primeiro na rede, depois em prestador não credenciado ou em município vizinho, com transporte quando necessário. Se a operadora não organiza essa alternativa e o paciente paga, cabe reembolso integral em até 30 dias.

O que a RN 566/2022 regula

A Resolução Normativa ANS 566/2022 substituiu a antiga RN 259/2011 e trata da garantia de atendimento aos beneficiários de planos de saúde. A norma parte de uma premissa simples: a operadora vende um produto com determinada área geográfica de abrangência e um rol de coberturas, e por isso precisa manter rede capaz de atender dentro de prazos máximos. A falta de vaga na agenda de um médico credenciado, a ausência de especialista em determinada cidade ou o descredenciamento sem substituição são problemas da operadora, e a RN 566/2022 estabelece o que a empresa deve fazer em cada hipótese.

A base legal está na Lei 9.656/1998, que define as coberturas mínimas dos planos (art. 12) e atribui à ANS a regulamentação da assistência. A RN 566/2022 aplica esses comandos ao dia a dia: prazos, alternativas quando falta prestador e reembolso quando a operadora falha.

Os prazos máximos de atendimento

O art. 3º da RN 566/2022 fixa prazos máximos, contados a partir da solicitação do beneficiário, para que a operadora garanta o atendimento. Os principais são:

• consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia): até 7 dias úteis;
• consulta nas demais especialidades médicas: até 14 dias úteis;
• consulta ou sessão com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta: até 10 dias úteis;
• consulta ou procedimento com cirurgião-dentista: até 7 dias úteis;
• exames laboratoriais ambulatoriais: até 3 dias úteis;
• demais exames e terapias ambulatoriais: até 10 dias úteis;
• procedimentos de alta complexidade: até 21 dias úteis;
• atendimento em regime de hospital-dia: até 10 dias úteis;
• internação eletiva: até 21 dias úteis;
• urgência e emergência: imediato.

Dois detalhes costumam gerar dúvida. O prazo se refere ao atendimento por qualquer profissional ou estabelecimento da rede apto a realizar o serviço. Se o beneficiário quer um profissional específico, com agenda lotada, a operadora cumpre a norma oferecendo outro credenciado da mesma especialidade dentro do prazo. Além disso, os prazos valem depois de cumpridas as carências contratuais.

O que acontece quando não há prestador disponível

A RN 566/2022 distingue duas situações. Na indisponibilidade, existe prestador credenciado no município, mas esse prestador não consegue atender no prazo. Na inexistência, não há nenhum prestador credenciado para aquele serviço no município em que o paciente demandou o atendimento.

Para a indisponibilidade, a operadora deve garantir o atendimento em prestador não integrante da rede no mesmo município ou em prestador da rede em município limítrofe. Para a inexistência, a operadora deve garantir o atendimento em prestador credenciado ou não credenciado nos municípios limítrofes ou, se ainda assim não houver, na região de saúde à qual o município pertence.

Quando o atendimento ocorre fora do município, a operadora deve providenciar o transporte do beneficiário, de ida e volta, e também do acompanhante nos casos de menores de 18 anos, maiores de 60 anos e pessoas com deficiência ou com necessidades especiais. Quando o prestador indicado não é credenciado, a operadora paga diretamente esse prestador, mediante acordo entre os dois. O paciente não deve ser deixado para resolver sozinho a contratação.

Essas obrigações dependem da área geográfica de abrangência do contrato. Um plano municipal não precisa garantir atendimento em outro estado, e um plano com abrangência regional segue os limites dessa região. O contrato e a carteirinha indicam a abrangência.

Reembolso integral em até 30 dias

Se a operadora descumpre a obrigação de garantir o atendimento na forma descrita acima e o beneficiário precisa pagar do próprio bolso, o art. 10 da RN 566/2022 determina o reembolso integral das despesas, incluindo transporte, no prazo de até 30 dias contados da solicitação. Esse reembolso não se confunde com o reembolso contratual comum, aquele limitado à tabela da operadora nos planos com livre escolha de prestadores.

A Lei 9.656/1998 também prevê, no art. 12, VI, o reembolso nos casos de urgência ou emergência quando não é possível usar a rede própria ou credenciada. Ao interpretar esse dispositivo, a Segunda Seção do STJ, no EAREsp 1.459.849/ES (2020), firmou que, fora das hipóteses de urgência e emergência e de ausência ou insuficiência de rede, o reembolso de atendimento fora da rede fica limitado aos valores da tabela do plano. O julgado é frequentemente lembrado pelo lado restritivo, mas o mesmo raciocínio reforça que, quando a rede falha, o tratamento é diferente.

Em 2023, a Terceira Turma do STJ, no REsp 1.990.471/DF (rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 07/11/2023, Informativo 797), reconheceu o direito ao reembolso integral quando a operadora deixa de indicar prestador apto da rede credenciada. A decisão aplica a lógica da regulação da ANS: a operadora que não garante a rede responde pelo custo efetivo do atendimento que o paciente precisou buscar por conta própria.

Cada caso depende de prova. Os tribunais costumam examinar se o beneficiário pediu o atendimento à operadora, se houve recusa ou silêncio, se o serviço tinha cobertura e se o valor pago é compatível com o atendimento recebido.

Como pedir o atendimento e documentar o pedido

O primeiro passo é pedir à operadora, pelos canais oficiais, a indicação de prestador para o atendimento necessário, informando a especialidade, o município e a urgência descrita pelo médico. Ligações sem registro dificultam a comprovação, por isso convém anotar o número de protocolo, a data e o nome do atendente, ou fazer a solicitação por escrito no aplicativo ou no site.

A RN ANS 623/2024 disciplina o atendimento das operadoras às solicitações dos beneficiários: a operadora deve fornecer número de protocolo, responder dentro dos prazos fixados pela norma e, se negar o pedido, informar o motivo por escrito com a indicação da cláusula contratual ou da norma que fundamenta a recusa. O beneficiário pode pedir essa resposta por escrito, e o documento será útil em qualquer etapa posterior.

Guarde também:

• o pedido médico ou a guia com a especialidade e, se houver, a indicação de prioridade;
• os prints da busca na rede credenciada sem resultado ou com agenda fora do prazo;
• as respostas da operadora ou o registro do silêncio depois de vencido o prazo;
• notas fiscais, recibos e comprovantes de transporte, se o paciente precisar pagar.

Reclamação na ANS pela NIP

Se a operadora não resolve, o beneficiário pode registrar reclamação na ANS, pelos canais de atendimento da agência (site, Disque ANS 0800 701 9656 ou atendimento presencial). A reclamação abre a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), procedimento em que a ANS notifica a operadora e fixa prazo curto para solução, que na regra geral é de até 5 dias úteis para casos assistenciais. A NIP não substitui a via judicial, mas costuma ser útil para resolver casos simples e cria registro oficial do problema.

Também é possível reclamar no Procon e na plataforma Consumidor.gov.br. Nenhum desses caminhos é pré-requisito para ação judicial, mas a documentação produzida neles ajuda a demonstrar que a operadora foi provocada e não ofereceu solução.

Quando a via judicial entra em cena

Se o atendimento é necessário e a operadora não organiza a alternativa, o paciente pode buscar o Judiciário com pedido de tutela de urgência para que a operadora custeie o atendimento em prestador não credenciado, ou pedir o reembolso integral do que já pagou. A ação se apoia na Lei 9.656/1998, na RN 566/2022, no Código de Defesa do Consumidor (aplicável aos planos de saúde, exceto os de autogestão, conforme a Súmula 608 do STJ) e na documentação reunida.

O resultado depende do caso concreto. A operadora pode alegar que havia prestador disponível dentro do prazo, que o paciente escolheu profissional fora da rede por preferência pessoal ou que o valor cobrado é excessivo. Por isso a prova da solicitação e da falta de resposta adequada pesa tanto. Quando a escolha do prestador particular decorreu de preferência do paciente, com rede disponível no prazo, a tendência dos tribunais é limitar o reembolso à tabela contratual, na linha do EAREsp 1.459.849/ES.

Até a data desta publicação, não foi localizada alteração dos prazos da RN 566/2022 em 2025 ou 2026. Como a ANS revisa normas com frequência, vale conferir a redação vigente no site da agência antes de agir.

Perguntas frequentes

O plano precisa me marcar com o médico que eu escolhi?

Não necessariamente. O prazo da RN 566/2022 se refere ao atendimento por qualquer profissional da rede habilitado para aquela especialidade. Se o médico escolhido não tem agenda, a operadora cumpre a obrigação oferecendo outro credenciado dentro do prazo.

Qual é o prazo para consulta com especialista?

Para as especialidades médicas fora do grupo de consultas básicas, o prazo máximo é de 14 dias úteis contados da solicitação. Para pediatria, clínica médica, cirurgia geral e ginecologia e obstetrícia, o prazo é de 7 dias úteis.

Se eu pagar a consulta particular, recebo o valor integral de volta?

A RN 566/2022 prevê reembolso integral em até 30 dias quando a operadora não garantiu o atendimento na forma exigida e o beneficiário precisou pagar. Se a consulta particular foi escolha pessoal, havendo rede disponível no prazo, vale o reembolso contratual, normalmente limitado à tabela do plano.

A operadora precisa pagar transporte para outra cidade?

Sim, quando o atendimento precisa ocorrer fora do município por falta de prestador e dentro da área de abrangência do contrato. O transporte inclui o acompanhante nos casos de menores de 18 anos, maiores de 60 anos e pessoas com deficiência ou necessidades especiais.

Preciso reclamar na ANS antes de entrar na Justiça?

Não. A reclamação na ANS, que abre a NIP, é opcional, mas costuma ajudar a resolver o problema e gera registro oficial da falha da operadora.

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Se você está diante dessa situação, a análise do caso concreto por um advogado é o passo seguinte. Entre em contato com nossa equipe.

BARBARA DE FARIAS
OAB/SP 395.839
Advogada Especialista em Direito à Saúde, da Artuni, Frazatti e Bonini Sociedade de Advogados