Quando o PET-CT é pedido para uma indicação prevista na Diretriz de Utilização da ANS, o plano de saúde é obrigado a cobrir o exame. Fora da diretriz, a cobertura ainda pode ser exigida, desde que o caso preencha os requisitos fixados pelo STF na ADI 7.265. O primeiro passo é obter a negativa por escrito e conferir o motivo alegado.

Por que o PET-CT costuma ser negado

O PET-CT (tomografia por emissão de pósitrons associada à tomografia computadorizada) é um exame de imagem de alto custo, usado principalmente em oncologia para estadiar o câncer, avaliar resposta ao tratamento e investigar recidiva. Por isso, o pedido passa quase sempre por auditoria da operadora, e a negativa aparece com mais frequência do que em exames comuns.

Os motivos mais comuns envolvem a indicação do médico fora da Diretriz de Utilização (DUT), o pedido com um radiofármaco diferente do previsto no rol, a falta do equipamento na rede credenciada ou a discordância da auditoria médica da operadora quanto à necessidade do exame naquele momento do tratamento. Cada motivo pede uma resposta diferente, e a carta de negativa é o que mostra qual deles foi usado.

O que diz o rol da ANS sobre o PET-CT

O rol de procedimentos vigente está na Resolução Normativa ANS nº 465/2021. O PET-CT oncológico consta do rol com Diretriz de Utilização no Anexo II da RN 465/2021. A DUT lista as situações clínicas em que a cobertura é obrigatória, como o estadiamento do câncer de pulmão de células não pequenas, a investigação de nódulo pulmonar solitário, o estadiamento e a avaliação de resposta em linfomas e a detecção de metástase hepática potencialmente ressecável de câncer colorretal, além de outras indicações acrescentadas nas atualizações do rol.

A DUT é atualizada periodicamente pela ANS, e a redação vigente na data do pedido é a que importa. Antes de discutir a negativa, vale comparar o relatório médico com o texto atual da diretriz: muitas negativas por “fora da DUT” caem quando o médico descreve com precisão o tipo de tumor, o estágio da doença e a finalidade do exame, usando os mesmos critérios da diretriz.

Quando o pedido está dentro da DUT

Se o caso se enquadra na diretriz, a cobertura é obrigatória para os planos regulamentados pela Lei 9.656/1998, na segmentação ambulatorial ou hospitalar. A operadora não pode substituir o PET-CT por outro exame de imagem por conta própria, nem exigir que o paciente faça antes uma tomografia ou ressonância que a DUT não exige. Também não pode limitar o número de exames quando a diretriz não traz esse limite e o médico justifica a repetição, como acontece no acompanhamento de resposta ao tratamento.

Quando o pedido está fora da DUT

Há situações em que o médico pede o PET-CT para um tipo de câncer ou uma finalidade que a diretriz não lista. Também é comum a discussão sobre exames com radiofármacos específicos, como o PET com PSMA no câncer de próstata ou o PET com análogos de somatostatina em tumores neuroendócrinos, cuja previsão no rol precisa ser conferida na redação vigente da DUT.

Nesses casos, a negativa não encerra a discussão. A Lei 14.454/2022 incluiu o § 13 no art. 10 da Lei 9.656/1998, prevendo a cobertura de tratamentos fora do rol. Em 18/09/2025, o STF julgou a ADI 7.265 e fixou que essa cobertura exige o preenchimento cumulativo de cinco requisitos:

1. Prescrição por médico ou odontólogo assistente.
2. Inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise de proposta de incorporação do procedimento.
3. Ausência de alternativa terapêutica adequada no rol.
4. Comprovação de eficácia e segurança por evidência científica.
5. Registro na Anvisa.

O modelo ficou conhecido como taxatividade mitigada: o rol é a referência, e a exceção depende de prova. Para o PET-CT fora da DUT, o relatório médico precisa explicar por que os exames do rol (tomografia, ressonância, cintilografia) não respondem à pergunta clínica daquele paciente, e a evidência científica deve tratar daquela indicação específica. Diretrizes de sociedades médicas e estudos publicados costumam ser a base desse argumento. Se a ANS já rejeitou expressamente a incorporação daquela indicação, ou se a proposta está em análise, o segundo requisito fica comprometido, e o caso precisa ser avaliado com cuidado antes de qualquer medida judicial.

Negativa por falta de prestador na rede

Algumas operadoras autorizam o exame, mas a rede credenciada não tem PET-CT na região do paciente, ou tem agenda incompatível com a urgência do tratamento. A falta de prestador credenciado não desobriga a operadora. As normas da ANS sobre garantia de atendimento determinam que, inexistindo prestador na rede no município ou na região, a operadora deve oferecer o atendimento em prestador não credenciado ou em município próximo, com transporte quando necessário.

Se nada disso for oferecido dentro do prazo e o paciente pagar o exame do próprio bolso, o reembolso deve ser integral, sem a limitação da tabela do contrato. O STJ, no REsp 1.756.283/SP, definiu que a pretensão de reembolso prescreve em dez anos. O tema é tratado em detalhe no artigo sobre atendimento fora da rede credenciada.

Prazos para autorização e realização do exame

A RN ANS nº 566/2022 fixa prazos máximos para o atendimento do beneficiário. O PET-CT está entre os procedimentos de alta complexidade, e o prazo máximo para a realização é de 21 dias úteis contados do pedido. A demora além desse limite, seja na autorização, seja no agendamento, autoriza o registro de reclamação na ANS e reforça o pedido judicial de urgência.

No tratamento oncológico, 21 dias úteis podem ser tempo demais. Quando o médico indica que o exame precisa ser feito antes de uma cirurgia, de um novo ciclo de quimioterapia ou de uma decisão sobre radioterapia, essa urgência deve constar do relatório, com a explicação do risco concreto da espera. É esse documento que sustenta um pedido de tutela de urgência, que o juiz pode apreciar em poucos dias.

Auditoria médica e junta médica

A operadora pode submeter o pedido à auditoria, mas a auditoria não autoriza a operadora a escolher o exame no lugar do médico assistente. Quando há divergência técnica real entre o médico do paciente e o médico da operadora, a regulamentação da ANS prevê a instauração de junta médica, com um terceiro profissional desempatador, e a operadora deve seguir o rito e os prazos dessa norma. Uma negativa genérica, que apenas diz “não autorizado pela auditoria” sem fundamento técnico, é frágil e costuma ser afastada pelos tribunais.

O que fazer, passo a passo

1. Peça a negativa por escrito. O beneficiário tem direito de receber, a pedido, a justificativa da recusa por escrito, com a indicação da cláusula contratual ou da norma usada pela operadora. Anote também o número de protocolo de cada contato.
2. Peça ao médico um relatório detalhado, com diagnóstico, estágio da doença, finalidade do exame, enquadramento na DUT (ou a razão pela qual os exames do rol não servem) e o grau de urgência.
3. Compare o relatório com a DUT vigente. Se o caso se enquadra, a negativa é indevida e o relatório médico costuma resolver na própria operadora ou na ANS.
4. Registre uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) na ANS, pelos canais oficiais. A operadora é notificada e tem prazo curto para responder, o que resolve parte dos casos sem processo.
5. Se a urgência não permitir esperar, ou se a operadora mantiver a recusa, a ação judicial com pedido de tutela de urgência é o caminho. Os documentos dos itens anteriores são a base do pedido.

Dano moral e outras consequências

A negativa indevida pode gerar condenação ao custeio do exame ou ao reembolso do valor pago. Quanto ao dano moral, o STJ fixou no Tema 1.365 que a negativa de cobertura, por si só, não gera dano moral presumido. A indenização depende da demonstração de um prejuízo concreto, como o atraso no tratamento oncológico com repercussão no quadro clínico ou o sofrimento comprovado causado pela recusa. Por isso, registrar datas, protocolos e a evolução do caso faz diferença.

Em outros temas de cobertura, a lógica é parecida: o rol e as diretrizes são o ponto de partida, e a prescrição médica fundamentada é o que define o alcance da obrigação. O mesmo raciocínio aparece no artigo sobre home care negado pelo plano e no artigo sobre o Imfinzi (durvalumabe) pelo plano, imunoterapia que costuma ser acompanhada por PET-CT.

Perguntas frequentes

O plano pode exigir que eu faça uma tomografia antes do PET-CT?

Só se a Diretriz de Utilização da ANS exigir essa etapa para a indicação do seu caso. Fora disso, a escolha do exame cabe ao médico assistente, e a operadora não pode impor outro exame de imagem como condição para autorizar o PET-CT, principalmente quando o relatório médico explica por que a tomografia ou a ressonância não respondem à pergunta clínica.

O plano pode limitar a quantidade de PET-CT durante o tratamento?

A operadora só pode aplicar limite de quantidade quando a própria DUT prevê esse limite. No acompanhamento oncológico, é comum o médico pedir o exame em mais de um momento (estadiamento, avaliação de resposta e suspeita de recidiva), e cada pedido deve ser analisado com base na indicação clínica, sem cota fixada pelo contrato.

Meu câncer não está na lista da DUT. Ainda posso conseguir o exame?

Pode, desde que o caso preencha os cinco requisitos cumulativos fixados pelo STF na ADI 7.265, entre eles a ausência de alternativa adequada no rol e a comprovação de eficácia por evidência científica. O relatório médico e a literatura científica sobre aquela indicação específica são decisivos, e o caso precisa ser analisado individualmente antes de qualquer pedido judicial.

Paguei o PET-CT porque o plano não tinha clínica disponível. Tenho direito a reembolso?

Se a operadora não ofereceu prestador credenciado, não credenciado ou em município próximo dentro do prazo da ANS, o reembolso deve cobrir o valor efetivamente pago. Guarde a nota fiscal, o pedido médico e os protocolos de contato com a operadora. Segundo o STJ (REsp 1.756.283/SP), o prazo para cobrar o reembolso é de dez anos.

Quanto tempo o plano tem para autorizar e realizar o PET-CT?

Pela RN ANS nº 566/2022, o prazo máximo para procedimentos de alta complexidade, categoria em que o PET-CT se insere, é de 21 dias úteis. Se houver urgência médica documentada, a espera desse prazo não é exigida para buscar a tutela judicial, e a demora deve ser registrada na ANS.

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• Home care negado pelo plano: quando há obrigação
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Se você está diante dessa situação, a análise do caso concreto por um advogado é o passo seguinte. Entre em contato com nossa equipe.

BARBARA DE FARIAS
OAB/SP 395.839
Advogada Especialista em Direito à Saúde, da Artuni, Frazatti e Bonini Sociedade de Advogados