Sim. O Superior Tribunal de Justiça decidiu, em recurso repetitivo, que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente ao paciente pós-bariátrica é de cobertura obrigatória. O plano não pode negar a cirurgia reparadora, e é assim que se cobra.
O que o STJ decidiu no Tema 1.069
Em 13 de setembro de 2023, a 2ª Seção do STJ julgou os REsp 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, sob o rito dos recursos repetitivos, com relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva. O resultado foi o Tema 1.069, com duas teses.
A primeira tese afirma que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, porque essa cirurgia é parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
A segunda tese trata da dúvida. Quando houver dúvidas justificadas e razoáveis sobre o caráter eminentemente estético da cirurgia indicada, a operadora pode instaurar junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com a remuneração dos profissionais. O beneficiário conserva o direito de ação se o parecer for desfavorável, e o juiz não fica vinculado ao resultado da junta.
O raciocínio do STJ parte de uma constatação clínica: a perda de peso expressiva depois da gastroplastia deixa excesso de pele que provoca dermatites, infecções de repetição, assaduras, odor, dor e limitação de movimentos. Retirar esse excesso completa o tratamento da obesidade, que o plano já custeou ao autorizar a bariátrica. Por ser tese firmada em recurso repetitivo, o entendimento orienta juízes e tribunais de todo o país (art. 927, III, do Código de Processo Civil).
A exclusão de tratamento estético na Lei 9.656/1998
O argumento mais comum da operadora para negar o pedido é o art. 10, II, da Lei 9.656/1998, que exclui do plano-referência o “procedimento clínico ou cirúrgico para fins estéticos”. O STJ enfrentou esse argumento no Tema 1.069 e concluiu que a cirurgia com finalidade reparadora ou funcional fica fora da exclusão. A cobertura se define pela finalidade descrita pelo médico, qualquer que seja o nome técnico do procedimento.
Na prática, a mesma dermolipectomia pode ser estética para uma pessoa e funcional para outra. Por isso a negativa genérica (“procedimento estético, sem cobertura contratual”) não se sustenta diante de um relatório médico que descreva complicações concretas. Se a operadora tiver dúvida legítima, o caminho previsto pelo STJ é a junta médica.
O que está no rol da ANS
O rol de procedimentos da ANS (hoje na RN 465/2021 e suas atualizações) prevê a dermolipectomia com diretriz de utilização (DUT) específica. A diretriz exige abdome em avental decorrente de grande perda ponderal, por tratamento clínico da obesidade mórbida ou após cirurgia bariátrica, associado a complicações como candidíase de repetição, infecções bacterianas por escoriações de atrito, odor fétido e hérnias. O rol também contempla a correção de diástase dos músculos retos abdominais em situações definidas.
Outras cirurgias muito indicadas após a bariátrica, como a mamoplastia reparadora, a braquioplastia (braços), a cruroplastia (coxas) e o tratamento do excesso de pele no dorso, não aparecem no rol com a mesma descrição. A ausência no rol não encerra a discussão, por dois motivos.
O primeiro é o próprio Tema 1.069, que não condicionou a cobertura à previsão no rol. O STJ registrou que a natureza do rol, taxativa ou exemplificativa, não alterava a conclusão sobre a cirurgia reparadora pós-bariátrica.
O segundo é o art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, que admite a cobertura de tratamento fora do rol quando preenchidos requisitos técnicos. Em 18 de setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e fixou requisitos cumulativos para essa cobertura: prescrição do médico ou odontólogo assistente; ausência de negativa expressa da ANS e de pedido de atualização do rol pendente sobre o procedimento; ausência de alternativa terapêutica adequada no rol; comprovação de eficácia e segurança por evidências científicas; e registro na Anvisa, quando aplicável. O STF também exigiu pedido prévio à operadora antes da ação judicial.
Para a cirurgia reparadora pós-bariátrica, o Tema 1.069 continua sendo o fundamento principal. Os requisitos da ADI 7.265 entram como reforço quando o procedimento indicado não tem previsão no rol, e o relatório médico precisa responder a cada um deles.
Os documentos que sustentam o pedido
O pedido à operadora é tão forte quanto o relatório médico que o acompanha. O cirurgião plástico, de preferência em conjunto com o médico que acompanhou a bariátrica, deve registrar:
- a data da cirurgia bariátrica, o peso anterior e o peso atual;
- a estabilidade do peso, em geral por pelo menos 12 meses, com o tempo decorrido desde a gastroplastia (a literatura médica costuma indicar de 18 a 24 meses);
- as complicações causadas pelo excesso de pele: dermatites e intertrigo, candidíase de repetição, infecções bacterianas, feridas, odor, dor, hérnia, limitação de mobilidade para caminhar, vestir-se ou fazer higiene;
- os tratamentos clínicos já tentados (pomadas, antifúngicos, antibióticos) e o resultado;
- cada procedimento indicado, com o código TUSS, e a justificativa funcional de cada um;
- o caráter reparador da indicação, com referência à literatura médica.
Fotografias clínicas das áreas afetadas, laudos dermatológicos, receitas de tratamentos anteriores e, se houver, avaliação psicológica ou psiquiátrica completam o dossiê. Quando o médico indica várias cirurgias, convém que o relatório separe cada uma e explique a função de cada procedimento. A operadora às vezes autoriza o abdome e nega mamas e braços, e um relatório genérico facilita essa divisão.
Junta médica: como funciona e quando cabe
A junta médica é regulada pela RN 424/2017 da ANS. A operadora que discorda da indicação deve notificar o beneficiário e o médico assistente, e a junta é composta pelo médico assistente, por um médico da operadora e por um terceiro profissional, o desempatador, escolhido de comum acordo. Os custos da junta são de responsabilidade da operadora. A RN 424/2017 afasta a junta nos casos de urgência e emergência.
Dois cuidados são importantes. A junta precisa ser instaurada dentro do prazo de atendimento da ANS, e a operadora não pode usar a junta para adiar indefinidamente a resposta. Além disso, o parecer da junta não vincula o Judiciário, como deixou claro a segunda tese do Tema 1.069. Se o parecer contrariar a indicação do médico assistente, o paciente pode discutir o caso em juízo, com perícia médica se necessário. Para entender o procedimento em detalhes, veja Junta médica do plano discordou do seu médico: como funciona.
Prazos de atendimento
A RN 566/2022 da ANS fixa prazos máximos para a operadora assegurar o atendimento. Para procedimentos de alta complexidade e para internação eletiva, o prazo é de até 21 dias úteis a contar da solicitação. A negativa precisa ser informada por escrito quando o beneficiário pedir, com a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a fundamenta (RN 395/2016). Anote o número de protocolo de cada contato.
Se a operadora não responde no prazo, não indica prestador ou condiciona a autorização a exigências sem base no contrato, o beneficiário pode registrar reclamação na ANS (Notificação de Intermediação Preliminar, a NIP), pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site da agência.
Carência e doença preexistente
A cirurgia reparadora está sujeita à carência contratual para procedimentos cirúrgicos, de até 180 dias (art. 12, V, “b”, da Lei 9.656/1998). Para quem fez a bariátrica pelo mesmo plano, esse prazo normalmente já foi cumprido.
A situação muda quando o paciente contratou um plano novo depois da bariátrica ou declarou obesidade na entrevista qualificada. A operadora pode aplicar a cobertura parcial temporária (CPT) para doença ou lesão preexistente por até 24 meses (art. 11 da Lei 9.656/1998 e RN 558/2022), período em que cirurgias relacionadas à doença declarada ficam suspensas. A CPT depende de declaração do beneficiário e de oferta formal pela operadora. Sem CPT aplicada no contrato, a operadora não pode alegar preexistência depois, salvo se comprovar que o beneficiário sabia da doença e a omitiu, o que exige processo administrativo na ANS.
Quando a negativa gera indenização por dano moral
No Tema 1.365, o STJ firmou o entendimento de que a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde não gera dano moral presumido. O paciente precisa demonstrar o abalo concreto: agravamento do quadro, infecções que se repetiram durante a espera, internações, sofrimento comprovado por documentos. Por isso, guarde receitas, atestados e registros de atendimentos ocorridos depois da negativa.
Como cobrar a cobertura
O caminho costuma seguir uma ordem:
- Pedido formal à operadora, com o relatório médico completo, fotos e exames, e protocolo de recebimento.
- Exigência da negativa por escrito, com o fundamento contratual ou legal.
- Reclamação na ANS (NIP), que obriga a operadora a responder em prazo curto.
- Ação judicial, com pedido de tutela de urgência quando houver risco ao paciente, como infecções de repetição ou feridas abertas.
Na ação, o pedido se apoia no Tema 1.069 do STJ, no Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ) e, no Estado de São Paulo, na Súmula 90 do TJSP, segundo a qual, havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de tratamento sob o argumento da natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. O juiz pode determinar perícia para confirmar o caráter funcional da cirurgia. O resultado depende da prova reunida em cada caso.
A mesma lógica vale para outros pedidos negados com base no contrato, como o de assistência domiciliar, tratado em Home care negado pelo plano: quando há obrigação.
Perguntas frequentes
O plano pode exigir que eu espere um tempo mínimo depois da bariátrica?
A operadora pode verificar se o peso está estável, porque a estabilidade é critério médico para a cirurgia reparadora. O prazo, porém, decorre da indicação clínica e precisa estar documentado no relatório médico. Uma exigência de tempo mínimo sem previsão contratual ou técnica pode ser questionada.
Fiz a bariátrica pelo SUS ou em outro plano. Meu plano atual precisa cobrir a reparadora?
O Tema 1.069 não condiciona a cobertura ao local onde foi feita a bariátrica. O que pode incidir é a carência do contrato atual e, se a obesidade foi declarada na contratação, a cobertura parcial temporária de até 24 meses.
A operadora autorizou só a cirurgia do abdome. Posso pedir as demais?
Sim. Cada procedimento deve ter justificativa funcional própria no relatório médico. Se a operadora negar as cirurgias de mamas, braços ou coxas alegando finalidade estética, o pedido pode ser renovado com documentação específica, e a dúvida justificada deve ser resolvida por junta médica, às custas da operadora.
A junta médica deu parecer contrário. Ainda posso entrar com ação?
Sim. A segunda tese do Tema 1.069 preserva o direito de ação do beneficiário e afirma que o julgador não se vincula ao parecer da junta. Na ação, a prova costuma incluir perícia judicial.
Posso pedir reembolso se eu pagar a cirurgia por conta própria?
O reembolso depende do tipo de plano e da rede credenciada. Se a negativa for considerada indevida, o pedido de ressarcimento das despesas comprovadas pode integrar a ação, observados os limites contratuais de reembolso ou, conforme o caso, o valor integral quando a operadora não ofereceu prestador.
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BARBARA DE FARIAS
OAB/SP 395.839
Advogada Especialista em Direito à Saúde, da Artuni, Frazatti e Bonini Sociedade de Advogados
