O plano de saúde deve cobrir as terapias prescritas para a pessoa com transtorno do espectro autista (TEA), como ABA, fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional, sem limite de sessões. A regra vem da RN 539/2022 da ANS. A operadora pode discutir rede, local de atendimento e qualificação do profissional, mas não pode impor teto anual de sessões.
O que mudou com a RN 539/2022 e a RN 541/2022
Até 2022, o rol da ANS fixava um número máximo de sessões por ano para psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia.
A RN 539/2022 alterou esse quadro para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, entre eles o TEA. A norma retirou o limite de sessões e passou a exigir que a operadora cubra o método ou a técnica indicada pelo médico assistente. É com base nesse dispositivo que a análise do comportamento aplicada, conhecida como ABA, entrou na rotina das autorizações, ao lado de modelos como Denver e Integração Sensorial, quando prescritos.
Pouco depois, a RN 541/2022 estendeu o fim do limite de sessões aos demais pacientes, com qualquer diagnóstico, para consultas e sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta. Na prática, o teto anual deixou de existir para toda a carteira, e a negativa fundada em “cota esgotada” perdeu amparo regulatório.
A base legal: Lei 12.764/2012 e Lei 14.454/2022
A Lei 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. O art. 1º, § 2º, considera a pessoa com TEA pessoa com deficiência para todos os efeitos legais. O art. 3º assegura atenção integral às necessidades de saúde, com diagnóstico precoce, atendimento multiprofissional e acesso a medicamentos e nutrientes, e o art. 5º proíbe que a pessoa com TEA seja impedida de participar de planos privados de assistência à saúde em razão da condição.
A Lei 14.454/2022 acrescentou o § 13 ao art. 10 da Lei 9.656/1998 e passou a admitir cobertura de tratamento fora do rol quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. O STF, ao julgar a ADI 7.265 em 18/09/2025, manteve o rol como taxativo mitigado e fixou requisitos cumulativos para a cobertura extra rol: prescrição do médico assistente, ausência de negativa expressa da ANS e de alternativa já incorporada, comprovação científica de eficácia e segurança e registro na Anvisa, quando aplicável.
Para as terapias básicas do TEA, essa discussão raramente aparece, porque psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia já constam do rol. O debate sobre evidência científica volta à tona nas terapias complementares, tratadas mais adiante.
Rede credenciada, prazos e atendimento fora da rede
A operadora pode exigir que o tratamento seja feito na rede credenciada. O problema surge quando a rede não tem profissional disponível, não tem formação no método prescrito ou só oferece horário em local distante.
A RN 566/2022 fixa prazos máximos de atendimento. Para sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta, o prazo é de 10 dias úteis contados da solicitação. Se não houver prestador credenciado no município que possa atender dentro do prazo, a norma determina que a operadora indique profissional em município limítrofe ou na região de saúde, ou assegure o atendimento por prestador não credenciado, com pagamento direto ou com reembolso integral em até 30 dias, conforme os arts. 4º e seguintes da resolução.
A RN 623/2024, em vigor desde 01/07/2025, complementa essa regra no plano procedimental. A operadora deve responder às solicitações nos prazos previstos e, quando negar, deve fazê-lo por escrito, em linguagem clara, com indicação da cláusula contratual ou do dispositivo normativo que fundamenta a recusa.
Na prática, convém guardar o protocolo de cada pedido, anotar datas e nomes de atendentes, e solicitar a indicação de profissional por escrito.
Clínica particular e reembolso
Quando a família já mantém a criança com equipe particular e não quer interromper o vínculo terapêutico, o reembolso segue as regras do contrato, normalmente limitado à tabela da operadora. A situação muda quando a família demonstra que a rede credenciada não oferecia o tratamento prescrito no prazo regulamentar: nesse caso, a discussão passa a ser de reembolso integral, por falha na oferta de rede. A prova dessa indisponibilidade costuma ser o ponto decisivo do processo.
Carga horária prescrita e auditoria das operadoras
Prescrições de 20, 30 ou 40 horas semanais de ABA são comuns em casos de maior suporte, e é nelas que as operadoras concentram a resistência. O argumento mais frequente é que a carga horária não tem respaldo técnico ou que o plano terapêutico não apresenta metas mensuráveis.
O fim do limite de sessões não impede a operadora de questionar a indicação clínica. Pela RN 424/2017, a divergência técnica sobre o procedimento pode ser submetida a junta médica, com desempatador escolhido de comum acordo. O que a operadora não pode fazer é reduzir a carga horária por decisão administrativa, sem fundamento técnico individualizado, nem condicionar a autorização a teto fixo aplicado a todos os beneficiários.
Por isso a prescrição precisa ser detalhada. Um relatório médico consistente informa o diagnóstico com CID, o nível de suporte, as áreas de desenvolvimento comprometidas, as terapias indicadas, a carga horária de cada uma, os objetivos e o prazo de reavaliação. Relatórios periódicos dos terapeutas, com evolução documentada, sustentam a continuidade.
Discussão regulatória sobre diretrizes para o TEA
Desde 2022 o setor de saúde suplementar debate a criação de diretrizes de utilização para as terapias do TEA, com critérios de carga horária e de reavaliação. Representantes das operadoras apresentaram proposta à ANS, e o tema voltou a eventos do setor em 2026, mas até o início de outubro de 2026 não há diretriz específica publicada que limite a carga horária. Enquanto não houver norma nova, vale a regra da RN 539/2022: cobertura sem limite de sessões, segundo a indicação do médico assistente. Uma eventual regulamentação futura deverá ser conferida na data do pedido.
Musicoterapia, equoterapia e hidroterapia
As terapias complementares formam a zona de maior divergência nos tribunais.
A musicoterapia tem encontrado acolhimento no STJ. A profissão foi regulamentada pela Lei 14.842/2024, e a prática integra a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares do SUS (Portaria MS 849/2017). A 4ª Turma, em julgamento de 07/10/2025, manteve por unanimidade a obrigação de cobertura da musicoterapia para paciente com TEA. Em fevereiro de 2026, a Comissão Gestora de Precedentes do STJ indicou o REsp 2.129.469/SP para uniformizar o tema, o que tende a produzir orientação com efeito ampliado. Até a fixação de tese, a recomendação é instruir o pedido com prescrição médica, indicação de profissional habilitado e relatório que explique o objetivo terapêutico.
A equoterapia tem tratamento oscilante. Em 2024, decisão da 3ª Turma reconheceu equoterapia e musicoterapia como métodos de reabilitação de cobertura obrigatória. No julgamento de 07/10/2025, porém, a 4ª Turma afastou, por maioria, a obrigação de custear a equoterapia para pacientes com TEA, sob o fundamento de que ainda não há demonstração suficiente de eficácia científica para essa população. Com o precedente contrário mais recente, o pedido de equoterapia depende de prova técnica robusta: relatório médico detalhado, literatura científica aplicável ao caso concreto e, sempre que possível, parecer técnico que enfrente os requisitos da ADI 7.265 e do art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998. O desfecho não é previsível.
A hidroterapia costuma ser analisada como modalidade de fisioterapia, que está no rol e não tem limite de sessões desde a RN 541/2022. Quando prescrita por médico e realizada por fisioterapeuta, a negativa encontra menos espaço.
Assistente terapêutico na escola e em casa
A atuação do assistente terapêutico (AT) em ambiente escolar ou domiciliar é hoje um dos pedidos com maior índice de recusa. As operadoras sustentam que o AT frequentemente não é profissional de saúde com formação específica e que a atividade escolar tem natureza educacional, cabendo à escola, nos termos da Lei 12.764/2012 e da Lei Brasileira de Inclusão, oferecer o acompanhante especializado.
O STJ caminhou na mesma direção em junho de 2024, quando a 3ª Turma decidiu que a psicopedagogia só é de cobertura obrigatória quando realizada por profissional de saúde em ambiente clínico, como consultório ou ambulatório. Sessões em escola ou em casa conduzidas por profissional da educação ficaram fora da obrigação, salvo previsão contratual.
Esse precedente não fecha todas as portas. Quando a terapia em ambiente natural é aplicada por profissional de saúde habilitado, como psicólogo ou terapeuta ocupacional, integra o plano terapêutico prescrito e tem objetivo clínico definido, o pedido se constrói de outra forma. A família precisa demonstrar quem executa a terapia, qual a formação desse profissional e por que o ambiente escolar ou domiciliar é indispensável ao tratamento. O apoio pedagógico em sala de aula continua sendo, em regra, dever da escola.
Como agir diante da negativa
O primeiro passo é exigir a negativa por escrito, como determina a RN 623/2024. Com o documento em mãos, a família pode registrar Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) na ANS, canal que costuma resolver casos de demora e de falta de prestador.
Se a operadora mantiver a recusa, a via judicial admite pedido de tutela de urgência, com base no art. 300 do CPC, para que o tratamento não seja interrompido durante o processo. A análise do juiz considera o relatório médico, o risco de prejuízo ao desenvolvimento da criança e a documentação de rede e prazos. Em São Paulo, as Súmulas 100 e 102 do TJSP foram revogadas em 10/09/2025, e a revogação reforçou a exigência de instrução técnica cuidadosa: o pedido deve vir acompanhado de demonstração clínica, e o receituário isolado tende a ser insuficiente.
Nos planos de autogestão o CDC não se aplica (Súmula 608 do STJ), mas a Lei 9.656/1998 e as resoluções da ANS continuam valendo.
Perguntas frequentes
O plano pode limitar o número de sessões de ABA por ano?
Não. Desde a RN 539/2022, as sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para pessoas com TEA não têm limite anual, e a operadora deve cobrir o método indicado pelo médico. A carga horária pode ser discutida tecnicamente, por junta médica, mas não por teto fixo.
O que fazer se não houver terapeuta na rede credenciada?
A RN 566/2022 fixa prazo de 10 dias úteis para sessões com esses profissionais. Sem prestador disponível no município, a operadora deve indicar alternativa na região ou custear o atendimento fora da rede, com reembolso integral em até 30 dias. Guarde todos os protocolos.
O plano é obrigado a pagar musicoterapia?
O STJ tem reconhecido a cobertura da musicoterapia para pacientes com TEA quando prescrita pelo médico e realizada por profissional habilitado, e o tema está em processo de uniformização no tribunal. A equoterapia recebeu decisão desfavorável da 4ª Turma em 2025.
O plano cobre assistente terapêutico na escola?
Em regra, as operadoras negam e o STJ tem limitado a cobertura a terapias feitas por profissional de saúde em ambiente clínico. O pedido só se sustenta quando a intervenção é clínica, executada por profissional habilitado e parte do plano terapêutico prescrito.
Preciso de relatório médico detalhado?
Sim. O relatório deve informar diagnóstico, nível de suporte, terapias, carga horária, objetivos e prazo de reavaliação. Esse documento sustenta o pedido administrativo, a reclamação na ANS e eventual ação judicial.
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BARBARA DE FARIAS
OAB/SP 395.839
Advogada Especialista em Direito à Saúde, da Artuni, Frazatti e Bonini Sociedade de Advogados
