Quando a operadora discorda da indicação feita pelo seu médico, a regra da ANS (Resolução Normativa 424/2017) manda formar uma junta com três profissionais: o seu médico, um profissional do plano e um desempatador escolhido por ambos, com custo do desempatador a cargo da operadora e dentro dos prazos máximos de atendimento. Em urgência e emergência, a junta não cabe.

O que é a junta médica ou odontológica

A junta médica (ou odontológica, quando o procedimento é de cirurgião-dentista) é o mecanismo previsto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar para resolver a chamada divergência técnico-assistencial. A expressão descreve a situação em que o profissional da operadora entende que a indicação clínica feita pelo médico assistente não é adequada: por exemplo, quando questiona a técnica cirúrgica escolhida, o tipo de prótese, a quantidade de materiais ou a necessidade do próprio procedimento.

A RN 424/2017 define a junta, no art. 2º, como a formada por profissionais médicos ou cirurgiões-dentistas para avaliar a adequação da indicação clínica. O desenho da norma parte de uma premissa simples: a operadora não pode, sozinha, desautorizar o médico que acompanha o paciente. Se discorda, precisa submeter a divergência a um terceiro imparcial, seguindo um procedimento formal.

Na prática, a junta costuma aparecer em pedidos de cirurgias ortopédicas e de coluna, em discussões sobre órteses, próteses e materiais especiais (OPME), em procedimentos odontológicos e, com frequência crescente, em pedidos de terapias com carga horária definida pelo médico.

Quem compõe a junta

O art. 6º, § 1º, da RN 424/2017 estabelece que a junta é formada por três profissionais: o assistente (o médico ou dentista que fez a indicação), o profissional da operadora e o desempatador.

O desempatador pode ser escolhido de comum acordo entre o assistente e o profissional da operadora, a qualquer momento (art. 6º, § 2º). Quando não há esse acordo espontâneo, a operadora deve apresentar uma lista de quatro profissionais aptos, e o médico assistente escolhe um deles. Se o assistente não se manifesta no prazo previsto (dois dias úteis, segundo as fontes consultadas), a escolha passa à operadora. A norma recomenda que os nomes indicados venham, preferencialmente, de listas de conselhos profissionais, sociedades de especialidade ou entidades reconhecidas pelo conselho.

A remuneração do desempatador fica a cargo da operadora. O paciente não paga pela junta e não pode ser cobrado por ela.

Como o procedimento corre e quais são os prazos

A instauração começa com a comunicação. A operadora deve notificar o beneficiário e o profissional assistente sobre a divergência, explicando o motivo e encaminhando a manifestação técnica do profissional do plano. Essa notificação precisa ser feita por meio que comprove o recebimento. Sem notificação regular, não há junta válida, e a negativa fica sem o amparo do procedimento.

O desempatador, ao receber os documentos, dispõe de prazo curto (dois dias úteis, conforme as fontes consultadas) para informar se a documentação basta ou se precisa de exames complementares ou da presença do paciente. Passado esse prazo, não pode mais alegar insuficiência de documentos nem exigir comparecimento. A avaliação pode ser presencial ou à distância.

O ponto mais relevante para o paciente é o prazo total: a junta deve ser concluída dentro dos prazos máximos de garantia de atendimento fixados pela ANS (originalmente na RN 259/2011, hoje consolidados na RN 566/2022). Para cirurgias eletivas, por exemplo, o prazo máximo é de 21 dias úteis; para procedimentos de alta complexidade, também 21 dias úteis. A junta não é uma pausa autorizada na cobertura. A contagem só fica suspensa, por três dias úteis, quando o desempatador pede exames complementares ou quando o paciente falta com justificativa à avaliação.

Se o paciente não comparecer

Quando a junta é presencial e o paciente falta com justificativa, o prazo é suspenso por três dias úteis para nova marcação. A ausência injustificada, ou a recusa em fazer os exames complementares pedidos, pode levar a operadora a encerrar o procedimento com prevalência da posição do profissional do plano, cabendo ao paciente reiniciar o pedido. Por isso, convém responder a toda convocação por escrito e guardar comprovantes.

O parecer final

O desempatador emite parecer técnico fundamentado. Para fins de cobertura, o parecer é acatado (art. 6º, § 4º), e a operadora deve garantir profissional apto a realizar o procedimento conforme a conclusão da junta (art. 6º, § 5º). Se o parecer confirma a indicação do médico assistente, o plano tem de autorizar. Se o parecer contraria a indicação, a operadora pode autorizar apenas o que o desempatador recomendou, e o paciente, se discordar, tem as vias administrativa e judicial.

Quando a junta não cabe

A RN 424/2017 afasta a junta em algumas situações. A principal é a de urgência e emergência: nesses casos, a operadora não pode condicionar o atendimento à formação de junta, e a cobertura segue o art. 35-C da Lei 9.656/1998 (que torna obrigatória a cobertura do atendimento de emergência e de urgência).

Também ficam fora da junta, segundo a norma, os procedimentos sem cobertura pelo rol da ANS ou pelo contrato, as OPME usadas em procedimentos não cobertos, e os casos de medicamentos ou materiais sem registro na Anvisa ou em uso fora da bula. Nessas situações, a discussão é sobre cobertura, e a operadora responde com negativa fundamentada, que pode ser questionada pelas regras gerais (incluindo a Lei 14.454/2022 e os requisitos fixados pelo STF na ADI 7.265 para cobertura fora do rol).

Esse ponto tem efeito prático: a operadora não pode usar a junta para disfarçar uma negativa de cobertura, nem negar diretamente uma indicação que só poderia contestar por junta. Na área de terapias, por exemplo, a carga horária prescrita pelo médico assistente só pode ser contestada pelo plano por meio de junta médica regular; recusar ou reduzir horas sem o procedimento da RN 424/2017 contraria a norma.

O que dizem os tribunais

A jurisprudência trata a junta como instrumento válido, desde que respeite as regras da ANS, e não como meio de substituir a escolha terapêutica do médico assistente. O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado de que o plano pode estabelecer quais doenças cobre, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado para cada doença coberta.

Nos tribunais estaduais, há decisões (no TJSP, no TJBA e no TJRN, entre outros) que afastam parecer de junta ou de auditor da operadora quando a junta não seguiu o procedimento, quando o desempatador não foi escolhido de forma regular, quando a operadora extrapolou os prazos, ou quando o parecer contrariou, sem fundamentação suficiente, o laudo do médico que acompanha o paciente. Há também decisões que mantêm o parecer da junta regularmente formada, especialmente quando o desempatador apresentou fundamentação técnica detalhada. O desfecho depende da qualidade da prova de cada lado.

Em relação a indenização, o STJ fixou no Tema 1.365 que a negativa de cobertura, por si só, não gera dano moral presumido. Um pedido de dano moral depende da demonstração concreta de agravamento do quadro, sofrimento ou prejuízo decorrente da recusa ou do atraso.

Como o paciente pode reagir

Exija tudo por escrito

A primeira providência é pedir à operadora, por escrito, a justificativa técnica da divergência, o nome e o registro profissional do médico do plano, e a indicação dos possíveis desempatadores. A Resolução Normativa da ANS sobre atendimento ao beneficiário obriga a operadora a informar o motivo da negativa por escrito quando solicitado. Anote protocolos de todas as ligações.

Participe da escolha do desempatador

O médico assistente deve analisar a lista de profissionais e escolher dentro do prazo. Vale verificar se os nomes têm especialidade compatível com o procedimento e se não há vínculo com a operadora. Quando o médico não responde a tempo, a escolha passa ao plano, o que reduz a participação do paciente.

Reúna a documentação clínica

Relatório médico detalhado, com diagnóstico, histórico de tratamentos, justificativa da técnica ou do material escolhido e risco de demora, é o documento central. Exames de imagem, laudos anteriores e literatura médica que sustente a indicação fortalecem a posição do médico assistente perante o desempatador e, depois, perante o juiz.

Reclame na ANS

Se a operadora descumpre prazos, não notifica, nega sem junta ou condiciona urgência à junta, o paciente pode registrar reclamação na ANS, pelos canais de atendimento da agência. A reclamação abre a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), que obriga a operadora a responder em prazo curto e frequentemente resolve o impasse sem processo.

Ação judicial com pedido de tutela de urgência

Quando a demora compromete a saúde, a via judicial permite pedir tutela de urgência, com base no art. 300 do Código de Processo Civil, que exige probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. O relatório do médico assistente explicando por que o procedimento não pode esperar é o documento que mais pesa nesse pedido. A ação se apoia no Código de Defesa do Consumidor, na Lei 9.656/1998 e na própria RN 424/2017, quando a operadora descumpriu o procedimento.

Perguntas frequentes

Preciso pagar alguma coisa pela junta médica?

Não. A operadora arca com a remuneração do desempatador e com os custos do procedimento. Cobrar o beneficiário pela junta contraria a regulação da ANS.

O plano pode exigir junta em caso de urgência?

Não. A RN 424/2017 afasta a junta em urgência e emergência. Nesses casos, a cobertura deve ser imediata, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/1998, e a exigência de junta pode ser levada à ANS e ao Judiciário.

A operadora pode passar do prazo de atendimento por causa da junta?

Não. A junta deve terminar dentro dos prazos máximos de garantia de atendimento da ANS. A suspensão só ocorre, por três dias úteis, em caso de exames complementares pedidos pelo desempatador ou de falta justificada do paciente.

Se o desempatador concordar com o plano, ainda posso questionar?

Sim. O parecer vale para fins de cobertura administrativa, mas pode ser contestado na ANS e no Judiciário, sobretudo se houve irregularidade no procedimento ou se o relatório do médico assistente demonstra a necessidade da indicação original. O resultado depende do exame das provas no caso concreto.

Meu médico pode se recusar a fazer o procedimento como a junta decidiu?

Pode. Nesse caso, a operadora deve indicar outro profissional apto a realizar o procedimento conforme o parecer da junta.

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BARBARA DE FARIAS
OAB/SP 395.839
Advogada Especialista em Direito à Saúde, da Artuni, Frazatti e Bonini Sociedade de Advogados