A radioterapia é cobertura obrigatória em todo plano com segmentação ambulatorial ou hospitalar, e as modalidades listadas no rol da ANS não podem ser negadas a quem cumpre a diretriz de utilização. A protonterapia segue regra diferente: não consta do rol, não há centro em funcionamento no Brasil e o pedido depende de prova técnica bem construída.

O que a lei garante ao paciente oncológico

A Lei 9.656/1998 fixa o conteúdo mínimo de cada segmentação de plano. No plano ambulatorial, o art. 12, I, “b”, obriga a cobertura de tratamentos e procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente, o que alcança as sessões de radioterapia feitas sem internação. No plano hospitalar, o art. 12, II, “d”, menciona de forma expressa as sessões de quimioterapia e radioterapia conforme prescrição do médico assistente durante a internação. Quem tem plano referência ou plano com as duas segmentações recebe as duas coberturas.

Os contratos firmados depois de 1999, ou adaptados à lei, seguem essas regras. Para contratos antigos não adaptados, o Código de Defesa do Consumidor continua aplicável (Súmula 608 do STJ, que exclui apenas as autogestões), e a jurisprudência costuma afastar cláusulas que excluem tratamento de doença coberta. A doença oncológica integra a Classificação Internacional de Doenças e, por isso, está coberta. Quando o contrato cobre a doença, a operadora não escolhe a técnica de tratamento, e esse entendimento se repete há anos no STJ.

No Tribunal de Justiça de São Paulo, a Súmula 95 continua vigente e afasta a negativa de custeio de medicamentos associados ao tratamento quimioterápico quando há expressa indicação médica. O enunciado trata da quimioterapia, mas a lógica de respeito à prescrição no tratamento oncológico é frequentemente invocada também para a radioterapia. O mesmo tribunal revogou as Súmulas 100 e 102 em 10/09/2025, de modo que pedidos atuais não devem se apoiar nesses enunciados.

As modalidades de radioterapia previstas no rol da ANS

O rol de procedimentos da ANS (RN 465/2021 e atualizações posteriores) relaciona diversas técnicas de radioterapia. As mais pedidas pelos médicos são estas:

• Radioterapia conformacional tridimensional (3D): técnica padrão para grande parte dos tumores, com cobertura sem diretriz restritiva.
• Radioterapia de intensidade modulada (IMRT): coberta com diretriz de utilização (DUT). A DUT contempla tumores de cabeça e pescoço, tumores torácicos (pulmão, mediastino e esôfago) e câncer de próstata, entre outras situações, e foi ampliada para o câncer de canal anal com vigência a partir de 1º de setembro de 2025.
• Radiocirurgia e radioterapia estereotáxica (SRS e SBRT): previstas no rol com indicações específicas, como lesões cerebrais e determinados tumores e metástases.
• Braquiterapia: inserção de fonte radioativa junto ao tumor, prevista no rol para tumores ginecológicos, de próstata e outros.

A DUT funciona como um filtro clínico. Se o paciente se enquadra nos critérios descritos, a operadora fica obrigada a autorizar, e a recusa nessa hipótese contraria a própria norma da agência reguladora. O relatório médico deve, por isso, mencionar de forma explícita o tipo de tumor, o estadiamento, a finalidade (curativa, adjuvante ou paliativa) e a razão técnica da escolha da modalidade.

Negativas mais comuns e como se responde a cada uma

IMRT fora da diretriz de utilização

A operadora costuma negar IMRT quando o tumor não está entre os listados na DUT. Nesse caso, o pedido passa a tramitar como cobertura além da diretriz, e a análise jurídica muda. Em 16/10/2025, a 4ª Turma do STJ julgou o REsp 2.178.716/SP e entendeu que, quando o procedimento já está no rol e a DUT é mais estreita do que a prescrição fundamentada, os requisitos da ADI 7.265 não se aplicam da mesma forma, porque o procedimento já integra o rol. O médico precisa explicar por que a técnica convencional traria risco maior ao paciente, por exemplo pela proximidade de estruturas como medula, nervo óptico ou intestino.

SBRT e radiocirurgia

A negativa de SBRT aparece com frequência em metástases ósseas, hepáticas ou pulmonares. Se a indicação estiver contemplada no rol, a recusa é indevida. Fora das hipóteses previstas, aplica-se o mesmo raciocínio da cobertura além da DUT, com relatório que demonstre o benefício clínico em comparação com a radioterapia convencional.

Número de sessões e radioterapia guiada por imagem

Algumas operadoras autorizam menos sessões do que as prescritas ou recusam a radioterapia guiada por imagem (IGRT), que confere o posicionamento do paciente antes de cada aplicação. O número de frações e a necessidade de controle por imagem fazem parte do planejamento técnico, e a definição cabe ao médico assistente. Se houver divergência real, a operadora deve instaurar junta médica.

Hospital ou clínica fora da rede

O plano pode indicar prestador credenciado, desde que a rede ofereça a técnica prescrita dentro dos prazos regulatórios. Se nenhum prestador da rede realiza a modalidade indicada, a operadora deve garantir o atendimento em prestador não credenciado, nos termos da RN 566/2022, que trata da garantia de atendimento. Os procedimentos de alta complexidade, categoria em que a radioterapia se insere, têm prazo máximo de 21 dias úteis.

Junta médica e prazos de resposta

Quando a operadora discorda da técnica indicada, a RN 424/2017 exige a formação de junta médica, com participação do médico assistente, de um médico da operadora e de um desempatador escolhido de comum acordo. A junta não pode ser usada para atrasar o início do tratamento, e o paciente deve ser informado por escrito sobre a sua instauração e o seu resultado. Em oncologia, o tempo entre o diagnóstico e o início da radioterapia interfere no resultado clínico, e a demora injustificada pode ser levada ao Judiciário.

Desde 01/07/2025 vigora a RN 623/2024, que exige resposta por escrito às solicitações de cobertura, com indicação do motivo da negativa e da cláusula ou norma que a fundamenta, em prazos contados em dias úteis. Esse documento é a prova mais importante de um eventual processo, e o beneficiário tem direito de recebê-lo mesmo quando a recusa foi comunicada por telefone.

Protonterapia: situação regulatória atual

A protonterapia usa feixes de prótons em vez de fótons. A técnica deposita a maior parte da dose no tumor e reduz a radiação que atinge os tecidos vizinhos, o que interessa sobretudo em crianças com tumores do sistema nervoso central, em tumores próximos à medula ou à base do crânio e em casos de reirradiação.

No cenário brasileiro, o quadro é este:

• Rol da ANS: a protonterapia não consta do rol de procedimentos.
• Centros no Brasil: não há centro em funcionamento no país. O primeiro centro está em construção, com financiamento público anunciado em 2026 e previsão de início dos atendimentos apenas no fim da década.
• SUS e Conitec: não há incorporação da tecnologia ao SUS.

Na prática, o paciente com indicação de protonterapia hoje precisaria realizar o tratamento no exterior.

Como se constrói o pedido de protonterapia

O limite territorial da cobertura

O art. 10, caput, da Lei 9.656/1998 define o plano-referência com cobertura de procedimentos realizados no Brasil, e a RN 566/2022 também restringe a área de abrangência ao território nacional. Com base nesses dispositivos, a 3ª Turma do STJ, no REsp 2.197.919 (relatora Ministra Nancy Andrighi, 2025), decidiu que a operadora não está obrigada a custear procedimento feito no exterior, salvo previsão contratual. Esse é o precedente desfavorável a ser considerado em qualquer pedido.

Diante disso, a primeira providência é ler o contrato. Alguns planos de categoria superior preveem cobertura ou reembolso internacional, e, havendo cláusula, o pedido se apoia no próprio contrato. Sem cláusula, o caminho judicial fica mais restrito e depende de demonstrar a falta absoluta de alternativa terapêutica no país, argumento que encontra resistência nos tribunais.

Os requisitos para tratamento fora do rol

Mesmo que o tratamento venha a ser oferecido no Brasil, a protonterapia continuará como procedimento fora do rol enquanto a ANS não a incorporar. Nesse caso incide o art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, interpretado pelo STF na ADI 7.265 (julgada em 18/09/2025). O STF fixou cinco requisitos cumulativos:

1. prescrição por médico ou odontólogo habilitado;
2. inexistência de negativa expressa da ANS e de pedido de atualização do rol pendente sobre o tema;
3. ausência de alternativa terapêutica adequada no rol;
4. comprovação de eficácia e segurança com base em medicina baseada em evidências;
5. registro do produto ou tecnologia na Anvisa, quando aplicável.

Também se exigem, no processo, a prova de que houve requerimento prévio negado pela operadora e a consulta ao NatJus quando disponível. O ponto mais sensível costuma ser o terceiro requisito: a operadora sustentará que IMRT, SBRT ou radiocirurgia oferecem resposta adequada. O relatório médico deve enfrentar essa objeção com dados concretos, como mapas de dose comparativos e a toxicidade esperada em órgãos de risco.

Para procedimentos que integram o tratamento oncológico, a 4ª Turma do STJ, no REsp 2.235.175-RS (julgado em 07/04/2026), afirmou que exames e procedimentos do tratamento oncológico devem ser cobertos, observados os critérios técnicos da taxatividade mitigada e da ADI 7.265. O precedente reforça a posição do paciente, sem afastar a análise técnica caso a caso.

Documentos para contestar a negativa

• relatório do radio-oncologista com diagnóstico, estadiamento, técnica indicada, número de sessões e justificativa clínica;
• exames de imagem e anatomopatológico;
• planejamento dosimétrico, quando houver;
• negativa por escrito da operadora (RN 623/2024);
• contrato do plano e comprovantes de pagamento;
• para protonterapia, literatura científica e orçamento do centro de tratamento.

Com a negativa formalizada, a reclamação pode ser registrada na ANS pela Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Diante da urgência, cabe pedido de tutela de urgência com base no art. 300 do Código de Processo Civil, que exige probabilidade do direito e perigo de dano.

Perguntas frequentes

O plano pode negar radioterapia alegando carência?

O prazo máximo de carência para procedimentos é de 180 dias, e para urgência e emergência é de 24 horas (art. 12, V, da Lei 9.656/1998). Doença preexistente declarada pode sujeitar o beneficiário à cobertura parcial temporária, que não ultrapassa 24 meses. A análise depende da data de contratação e da declaração de saúde, e a Súmula 609 do STJ impede a recusa por doença preexistente quando a operadora não exigiu exames prévios nem provou má-fé.

O plano é obrigado a autorizar IMRT para qualquer tumor?

Dentro da DUT, sim. Fora da DUT, o pedido depende de relatório médico que justifique a técnica e do enquadramento nos critérios jurisprudenciais aplicáveis a procedimentos com diretriz mais estreita do que a prescrição.

Consigo reembolso de protonterapia feita no exterior?

Sem cláusula contratual de cobertura internacional, o STJ tem decidido que a operadora não é obrigada a custear procedimento realizado fora do Brasil. A leitura do contrato é o primeiro passo, e a avaliação depende das condições específicas do plano e do quadro clínico.

A operadora pode exigir junta médica antes de autorizar?

Pode, quando há divergência técnica real, desde que siga a RN 424/2017, informe o paciente por escrito e respeite os prazos de atendimento. A junta não suspende o direito à cobertura das modalidades que o rol prevê para o caso.

Quanto tempo o plano tem para liberar a radioterapia?

A RN 566/2022 fixa até 21 dias úteis para procedimentos de alta complexidade. Em situação de urgência, o atendimento deve ser imediato.

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BARBARA DE FARIAS
OAB/SP 395.839
Advogada Especialista em Direito à Saúde, da Artuni, Frazatti e Bonini Sociedade de Advogados